Invasiv pneumokokksykdom i Norge 2004–23 og valg av vaksiner til eldre

Diskusjon

Innføringen av pneumokokkvaksine i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 2006 har ført til en betydelig reduksjon i forekomsten av invasiv pneumokokksykdom hos barn og eldre i studieperioden (2004–23). Det er godt dokumentert at vaksinering av barn har gitt en indirekte beskyttelse i eldre aldersgrupper (9, 10). Til tross for den betydelige reduksjonen av invasiv pneumokokksykdom forårsaket av serotyper som inngår i vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet, har den totale insidensraten hos eldre vært relativt stabil i perioden 2015–23 (med unntak av en markant forbigående nedgang i covid-19-årene 2020 og 2021). Utflatingen skyldes en økning i sykdom forårsaket av serotyper som ikke inngår i PKV13, såkalt serotypeerstatning. Det samsvarer med erfaringene fra andre land med godt etablerte PKV13-vaksinasjonsprogram, selv om omfanget av serotypeerstatning varierer (9–11). Vaksinasjonsdekningen for pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet har vært høy i mange år, og var 95 % i 2023 (12). Det kan se ut som den maksimale indirekte effekten av PKV13 er nådd, og det er usikkert om det kan forventes ytterligere reduksjon av invasiv pneumokokksykdom hos eldre uten andre forebyggende tiltak. Mange tilfeller kan forebygges ved vaksinasjon, men kun 30 % i aldersgruppen ≥ 65 år har de siste årene vært vaksinert i tråd med retningslinjene til Folkehelseinstituttet (13). I statsbudsjettet for 2025 har regjeringen foreslått å innføre et voksenvaksinasjonsprogram som inkluderer pneumokokkvaksine, etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet (14). Dette vil forhåpentligvis øke vaksinasjonsdekningen i den eldre befolkningen.

I en nylig publisert artikkel viser Eldholm og kollegaer hvordan genomet til pneumokokkbakterien har utviklet seg i Norge over de siste 40 årene (15). Ved fylogenetisk analyse fant de at flere linjer skiftet kapseltype fra vaksineserotype til ikke-vaksineserotype før introduksjonen av pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet, men at ekspansjonen av disse linjene først skjedde etter at pneumokokkvaksine ble tatt i bruk. Som i vår studie, viser de at pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet har ført til en reduksjon av invasiv pneumokokksykdom hos både barn og voksne, men i motsetning til oss har de ikke kvantifisert reduksjonen eller sett på serotypefordelingen hos eldre i relasjon til de nye vaksinene.

Et fåtall serotyper er årsak til en stor andel av sykdomstilfellene, mens det er stor spredning i serotyper blant de øvrige tilfellene. Dette samsvarer med observasjoner i andre land (11, 16). De fleste serotyper som inngår i PKV13-vaksinen, har blitt sjeldne, Det er imidlertid fortsatt en restsykdomsbyrde fra PKV13, særlig hos eldre, som i stor grad er forårsaket av serotype 3. Serotype 3 skiller seg fra andre serotyper ved at den har en tykk kapsel omgitt av et slimlag, som gir den et karakteristisk slimete utseende og evnen til å motstå vaksineinduserte antistoffer (17). Den største utfordringen hos eldre er likevel serotyper som ikke inngår i PKV13-vaksinen, og den er derfor lite egnet til bruk hos eldre. Av vaksinene som har vært godkjent i studieperioden, er det PPV23 som har dekket flest serotyper, etterfulgt av PKV20. Differansen i serotypedekning mellom de to vaksinene har variert, fra 18 prosentpoeng i 2020 til 6 prosentpoeng i 2023. Forskjellen skylles hovedsakelig variasjon i forekomsten av serotype 9 N, som dekkes av PPV23, men ikke PKV20. Når differansen mellom PPV23 og PKV20 er så lav som 6 prosentpoeng, vil PKV20 være et relevant alternativ på grunn av de immunologiske fordelene, som lengre varighet av immunitet.

De første konjugatvaksinene ble utviklet med tanke på serotypeepidemiologien hos barn. Nyere vaksiner, som PKV15 og PKV20, har i stor grad lagt utvalgte serotyper til allerede eksisterende vaksiner for å gi bredere beskyttelse. PKV21 er derimot utviklet spesielt med tanke på serotypeepidemiologien hos voksne. Voksne vil da beskyttes gjennom både indirekte effekt fra barnevaksinasjonsprogrammet og direkte beskyttelse fra vaksine med en annen serotypedekning. De siste årene har serotypene inkludert i PKV21 utgjort 84–85 % av sykdomstilfellene. Når PKV21 blir godkjent i Europa, vil den være en relevant pneumokokkvaksine for den eldre befolkningen.

I denne studien har vi kun undersøkt invasiv pneumokokksykdom, ettersom denne er meldingspliktig, i motsetning til ikke-invasiv pneumokokksykdom. Ikke-invasiv pneumokokkpneumoni er mindre alvorlig enn invasiv sykdom, men utgjør en langt større sykdomsbyrde. S. pneumoniae er den vanligste årsaken til samfunnservervet pneumoni, til tross for utfordringer knyttet til diagnostikk (18, 19). En norsk studie har estimert at tre av fire pneumokokkpneumonier var ikke-bakteriemiske (20). Vi har ikke norske data på serotypefordelingen ved ikke-bakteriemiske pneumonier, men en kanadisk studie fant at fordelingen av de vanligste serotypene holdt seg relativt konstant mellom invasiv- og ikke-invasiv pneumokokkpneumoni (18). Beskyttelse mot ikke-bakteriemisk pneumokokkpneumoni er et viktig argument for vaksinasjon, ettersom sykdomsbyrden er høy.

I en tidligere systematisk gjennomgang av effekten til PPV23 og PKV13 hos eldre konkluderte vi med at begge gir opp mot 70 % beskyttelse mot invasiv pneumokokksykdom, men at PKV13 ser ut til å gi noe bedre beskyttelse mot serotypene som inngår i begge vaksinene (21). Effekten mot ikke-invasiv sykdom er lavere. Effekten til PPV23 avtar i løpet av få år etter vaksinasjon, mens effekten til PKV13 ser ut til å vedvare i minst fem år. PKV15, PKV20 og PKV21 er godkjent på bakgrunn av immunogenisitetsdata som viser at de induserer en immunrespons på linje med tidligere godkjente vaksiner, men så vidt vi vet er det ennå ikke publisert data om deres effekt mot klinisk sykdom.