Allogen stamcelletransplantasjon for pasienter med lymfom 2011–21

Diskusjon

I vår studie av 120 pasienter som ble transplantert for ulike typer lymfomer i perioden 2011–21, fant vi en betydelig reduksjon av transplantasjonsrelatert dødelighet og forekomst av transplantat-mot-vert-sykdom etter to år for pasienter transplantert i perioden 2016–21, sammenliknet med 2011–16. Andelen som fikk alvorlig akutt transplantat-mot-vert-sykdom, falt fra 20 % til 7 %, og andelen som fikk alvorlig kronisk transplantat-mot-vert-sykdom, falt fra 39 % til 6 % i de to tidsrommene. Reduksjonen i komplikasjoner og transplantasjonsrelatert dødelighet etter allogen stamcelletransplantasjon over tid er i tråd med våre egne og andres erfaringer (5, 10–13).

Overlevelse uten residiv eller transplantat-mot-vert-sykdom er det ønskede behandlingsresultatet etter allogen stamcelletransplantasjon. Dette regnes for å være et godt surrogatmål for en vellykket behandling, og betyr at pasienten lever uten residiv og uten transplantat-mot-vert-sykdom som går ut over livskvaliteten. I gruppe 1 var det 22 % som oppnådde dette, mens det i gruppe 2 var 47 %, noe som er en klinisk betydningsfull bedring.

Den største forskjellen i behandlingsopplegget i de to tidsperiodene er at flertallet av pasientene i den siste gruppen fikk profylakse med antitymocyttglobulin i tillegg til standard immunsuppresjon. Dette bidro til en betydelig nedgang i andelen pasienter som fikk alvorlig transplantat-mot-vert-sykdom og som døde av denne komplikasjonen. Det er imidlertid gjort endringer i transplantasjonsprogrammet i hele perioden 2011–21, noe som sannsynligvis også har bidratt til å bedre resultatene: Hvert transplantasjonsforløp blir skreddersydd til den enkelte pasient. Stamcelledonorens vevstype blir nøye tilpasset pasientens, og det er økende bruk av unge, ubeslektede donorer framfor eldre familiedonorer. Forbehandlingen før selve transplantasjonen tilpasses den enkelte pasient, både med tanke på ønsket effekt på kreftsykdommen og pasientens forventede toleranse.

Total dødelighet synes ikke å være lavere i gruppen som ble transplantert i 2016–21, sammenlignet med i 2011–16, men det er en trend mot lavere dødelighet i den siste gruppen, som vi mener kunne blitt signifikant med et større materiale og/eller lengre observasjonstid. I den siste gruppen døde noen flere pasienter av residiv, men tallene er for små til å trekke noen konklusjoner. Det er lavere risiko for alvorlige komplikasjoner og transplantasjonsrelatert død i denne gruppen, og en større andel av pasientene lever med bedre livskvalitet enn tidligere, før enkelte får residiv. Residiv er fremdeles en stor utfordring ved allogen stamcelletransplantasjon ved maligne sykdommer, og prognosen etter residiv er som oftest dårlig.

Når man sammenligner resultatene for de forskjellige typene lymfomer for hele perioden sett under ett, er resultatene best for pasienter med mantelcellelymfom, der 89 % var i live, og 74 % levde uten residiv etter to år (tabell 1). Ved mantelcellelymfom forventes de fleste residivene å komme innen to år, men senere residiver kan også forekomme (14). Pasienter med T-cellelymfom gjør det dårligst: 58 % levde etter to år, og 39 % var uten residiv. Resultatene er omtrent på linje med det andre har funnet (15). Det er få pasienter i hver diagnosegruppe, og resultatene har vide konfidensintervaller. Vi vurderer det imidlertid slik at tallene stemmer godt med klinisk erfaring, og gir et relativt godt bilde av resultatet etter allogen stamcelletransplantasjon for ulike typer lymfomer.

For at transplantasjon skal gjennomføres, er det krav om at sykdommen er bragt under god kontroll. Vi har ikke detaljert informasjon om sykdomsstatus på transplantasjonstidspunktet for hver pasient, men for de mest aggressive lymfomene, som for eksempel diffust storcellet B-cellelymfom, er det et generelt krav om at sykdommen er i komplett remisjon, det vil si at pasienten er sykdomsfri. For de mindre aggressive, såkalt indolente lymfomene, som follikulære lymfomer, kreves det minst delvis respons, såkalt partiell remisjon. Vi kan ikke trekke noen sikre konklusjoner om hva remisjonsstatus har hatt å si for resultatet for våre pasienter, men det har vært ført en restriktiv linje med krav om god sykdomskontroll, noe vi mener har bidratt til gode behandlingsresultater.

Alle allogene stamcelletransplantasjoner for pasienter med lymfom gjennomføres ved Oslo universitetssykehus, og resultatene oppfattes som representative for pasienter som gjennomgår slik behandling. Disse pasientene utgjør imidlertid en selektert gruppe der man har oppnådd god sykdomskontroll, og der pasienten for øvrig anses å kunne tåle en slik krevende behandling.

Data plottes fortløpende inn i vårt register av dedikert personell, og registreringen av komplikasjoner og dødsfall vurderes å ha vært konsistent i hele tidsperioden.