Diskusjon
I denne studien av overdoseselvmord var forekomsten av opioider (94 %), benzodiazepiner (61 %) og antidepressiver (43 %) høy. Det ble i de toksikologiske analysene påvist tre eller flere vanedannende legemidler hos de fleste. Legemidler som kodein, zopiklon, tramadol og oksykodon ble påvist i større grad enn illegale substanser som heroin, amfetamin og kokain. Om legemidlene var ervervet illegalt eller forskrevet av lege, er ukjent. Sammenlignet med overdosedødsfall og selvmord generelt var de avdøde ved overdoseselvmord eldre, og det var flere kvinner (4, 9) . Også de toksikologiske funnene skiller seg betydelig fra andre overdosedødfall, med lavere forekomst av illegale substanser og høyere forekomst av antidepressiver (4) .
Kroniske smertelidelser, ruslidelser og psykiske lidelser er assosiert med økt selvmordsrisiko (10–12) . Pasienter med alvorlig somatisk sykdom har også en forhøyet selvmordsrisiko, særlig ved tilfeller med kronisk smerte (13) . I en tidligere rapport er det vist at de som tar selvmord oftere har en tidligere historie med kronisk smerte og depresjon enn de som dør av andre overdoser (14) . Funnene i vår studie viser at legemidler som brukes ved behandling av smerte, depresjon og psykiske lidelser, er vanlig forekommende ved overdoseselvmord. Antidepressiver ble påvist hos mange av dem som begikk selvmord. Dette er ikke unikt for Norge, det er også observert i Sverige (14) .
I flere land har man observert en sammenheng mellom økt bruk av opioider og overdosedødsfall (15) . Reseptbelagte opioider er oftere involvert i selvmord enn ved andre overdoser (4, 14) . Kodein ble hyppigst påvist i vår studie og er det opioidet som forskrives mest i Norge (67/1 000 innbyggere) (16) . Påvisning av tramadol økte fra 2016 til 2021, mens oksykodon ble påvist 3–5 ganger så hyppig som tramadol og kodein, sett i forhold til antall brukere i befolkningen (16) . Det har vært en økning i bruken av oksykodon de siste årene (17) , samtidig som forskning viser at økt oksykodonforskrivning er knyttet til økt risiko for overdose (15, 18) .
Bruk av vanedannende legemidler kan føre til toleranse- og avhengighetsutvikling, og samtidig bruk av flere slike rus- og legemidler øker denne risikoen (10, 19) . Andre uheldige effekter er forsterket sedasjon og fare for respirasjonsstans og død. Langvarig bruk av narkotiske substanser som opioider og benzodiazepiner kan påvirke hjernefunksjonen (20) . Dette kan inkludere svekkede mentale prosesser og strukturelle eller kjemiske endringer i hjernen. Slike endringer kan påvirke evnen til å håndtere utfordringer og stress, noe som kan øke sårbarhet for negative tanker og impulser.
Det er vanlig at opioider blir brukt sammen med benzodiazepiner og z-hypnotika (21) . Denne kombinasjonen var den vanligste påviste kombinasjonen i vår studie. En medianverdi på fire påviste substanser som alle virker på det sentrale nervesystemet, gir høy risiko for interaksjoner mellom substansene, og den samlede effekten av disse kan potensielt være dødelig. Behandling med flere vanedannende legemidler er ikke anbefalt og krever tett oppfølging dersom den likevel gjennomføres (22) .
For å forebygge selvmord og overdose er det viktig å identifisere risikogrupper. Nasjonal overdosestrategi har som mål å unngå overdosedødsfall i Norge, men de fleste tiltakene er primært rettet mot brukere av illegale opioider (23) . Selv om tiltakene har hatt en positiv effekt på heroinbruk, har ikke overdosedødsfallene blitt redusert vesentlig de siste 20 årene. Det kan være nødvendig å rette mer oppmerksomhet mot bruk av vanedannende legemidler i tillegg til illegale rusmidler. Forebyggende tiltak kan inkludere strengere forskrivningspraksis, mindre legemiddelpakninger, kampanjer for retur av ubrukte legemidler, tett oppfølging av pasienter, regelmessige legemiddelgjennomganger, måling av medikamentkonsentrasjoner i blod og økt fokus på ikke-medikamentell behandling (24) . I tillegg er rask tilgang på psykiatriske helsetjenester viktig for prognose og utfall ved flere psykiske lidelser og for å forebygge selvmord.
Styrker og begrensninger
Styrker og begrensninger
Denne studien omfatter toksikologiske funn i tillegg til dødsårsak fra Dødsårsaksregisteret og gir dermed informasjon om påviste substanser og kombinasjoner som ikke er tilgjengelige i registeret alene. Videre inkluderes datamateriale fra hele Norge, med unntak av Midt-Norge. Siden tilfellene fra Midt-Norge kun utgjør omtrent 10 %, regner vi resultatene i denne studien som overførbare til nasjonalt nivå.
Studien mangler kobling med Legemiddelregisteret for informasjon om forskrivning av de påviste legemidlene. I fremtidige studier bør man undersøke reseptutleveringer til de avdøde, og man bør vurdere om disse opplysningene bør gjøres tilgjengelige for patologene.
Det kan være vanskelig å skille et overdoseselvmord fra et naturlig dødsfall, noe som gjør at dødsfallet ikke alltid meldes til politiet. I slike tilfeller vil det ikke foretas en rettsmedisinsk obduksjon, og det vil resultere i underrapportering. I tillegg, i tilfeller hvor det ikke foreligger helt klare indikasjoner på at et overdosedødsfall er intensjonelt, vil patologen registrere disse som overdosedødsfall med «uavklart hensikt» eller som ulykke. Antallet og andelen selvmord blant overdosedødsfallene er derfor et minsteestimat.
Konklusjon
Konklusjon
Det kan synes viktig å vurdere selvmordsforebyggende tiltak blant dem som bruker vanedannende legemidler. I denne studien var det ofte påvist flere enn ett vanedannende legemiddel og antidepressivum ved obduksjon av personer som døde av et overdoseselvmord. Disse legemidlene brukes ved langvarige smerter, søvnforstyrrelser, angst og depresjon, men også av pasienter med rusavhengighet.