Vurdering av akutt selvmordsfare i livskriser

Jeg synes Vaaler har mange gode kliniske poenger. Disse bør derimot ikke bare være myntet på helsepersonell som jobber i psykisk helsevern. Det advares om at forekomst av selvmord er økende i «mange land», men Norge nevnes ikke spesifikt. Det er verdt å minne om at selvmordsraten har vært mer eller mindre uendret de siste 30 årene (1). Det er mannlig kjønn som er risikofaktor for selvmord, Vaaler hinter til at kjønn er av betydning, men sier ikke eksplisitt på hvilken måte. Menn er overrepresentert i selvmordsstatistikken og underrepresentert blant de som søker hjelp (2).

«Hvorfor går ikke selvmordsraten ned i Norge?» spurte Øyvind Ekeberg og Erlend Hem i sin kronikk i tidsskriftet i 2019 (3). En av forklaringene kan ligge i at vi belager oss på at psykisk helsevern skal være i stand til å håndtere et stort og komplekst samfunnsproblem. Det er viktig at de som mottar behandling for suicidalitet i psykiatrien får god hjelp og omsorg. Spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten bør derimot også ansvarliggjøres (2). Alvorlig somatisk sykdom er en risikofaktor for selvmord, som Vaaler påpeker. Anerkjenner helsepersonell i andre deler av tjenestene dette i tilstrekkelig grad slik at pasientene kan bli møtt med en holistisk tilnærming? Dette er ikke minst viktig når somatisk sykdom blir kronisk og gir funksjonstap som rokker ved pasientenes forutsetninger for å kunne leve livet sitt. I min praksis som sykehjemslege ser jeg alt for mange eksempler på at psykiatrisk sykdom blir oversett eller regelrett neglisjert. Jeg har sett pasienter hvis depresjon har blitt feilaktig oppfattet som demens og pasientene har lidd mye som følge av det.

Jeg synes Vaaler går for langt i sin karakterisering av mennesker med suicidalitet. Han refererer til en artikkel som omhandler psykotisk depresjon. Da må man i så fall presisere at det er snakk om tilfeller der disse tilstandene opptrer sammen. Uttalt pessimisme og et depressivt forvrengt selvbilde påvirker utvilsomt dømmekraften negativt. Men det er støtende å antyde at pasienter med suicidalitet ikke er rasjonelle eller ikke har autonomi. Når jeg leser referansen forstår jeg at det ikke er slik det var ment. Men for de som kun leser denne teksten kan dette fort bli det etterlatte inntrykket.

Litteratur:
1. Stene-Larsen K, Øien-Ødegaard C, Straiton ML, et al. Selvmord i Norge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/he/folkehelserapporten/ Lest 16.01.2025.
2 . Walby FA, Myhre M, Kildahl AT. Contact With Mental Health Services Prior to Suicide: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychiatr Serv. 2018;69(7):751-9.
3. Ekeberg Ø, Hem E. Hvorfor går ikke selvmordsraten ned i Norge? Tidsskr Nor Legeforen 2019;139. doi: 10.4045/tidsskr.18.0943.

Simen Sørstrand takkes for viktige og utdypende kommentarer til debatten. Suicidal adferd er vanskelig og sammensatt. Temaet fordrer ydmykhet for alt vi ikke forstår.

Mennesker i krise og umiddelbar selvmordsfare vurderes i hele akuttkjeden. Debattartikkelens innhold bør derfor være relevant i alle deler av kjeden, ikke bare psykiatriske akuttavdelinger. Det er generelt få kliniske studier som fokuserer på den akutte, umiddelbare faren og derav definisjon av en høyrisikopopulasjon (1). Enda færre studier har evaluert ulike behandlingstilbud til denne undergruppen. Problemstillingen forkommer relativt hyppig i psykiatriske akuttavdelinger. Prospektive studier som undersøker klinisk presentasjon, forekomst og behandling av suicidale kriser i andre deler av akuttkjeden, vil være viktige, nye bidrag i fagfeltet.

Debatten omhandler mennesker i krise som tar kontakt med helsetjenesten forut for suicidal adferd. Blant disse er det god dokumentasjon på at en undergruppe i alvorlige suicidale kriser har tilstander med alvorlig mental smerte, impulsivitet og tap av autonomi (2, 3). En stor andel av selvmordsofre søker ikke hjelp før handlingen. Blant disse vet vi selvsagt mindre, også om grad av mental smerte, varighet av suicidal krise, og eventuell manglende autonomi forut for handlingen.

Sørstrand påpeker at ikke alle pasienter med suicidalitet har mistet evne til rasjonell tenkning og autonomi. Det er selvsagt riktig. «Suicidalitet» er et dimensjonalt begrep med mange grader av alvorlighet. Debattartikkelens intensjon er å indikere «høyrisiko-pasienten». Det er utfordrende å klart avgrense denne gruppen. På samme vis kan det være vanskelig å skille symptomene ved depresjon kombinert med «uttalt pessimisme» og «depressivt forvrengt selvbilde» fra «depressiv psykose». Det kan være svært vanskelig for klinikeren å dokumentere tilstedeværelse av klare, psykotiske symptomer ved depresjon. Alvorlig psykisk syke er generelt tilbakeholdne med informasjonen (4). Ved alvorlige depressive lidelser vil også graden av symptomer gjerne svinge gjennom døgnet. Mange har de alvorligste symptomene viser seg tidlig på morgenen.

Skillet mellom varselsignaler og risikofaktorer er viktig i akuttsituasjonen. Varselsignalene er for en stor del tilgjengelig for umiddelbare, farmakologiske intervensjoner (5).

Litteratur:
1. Berman AL, Silverman MM. A Suicide-Specific Diagnosis - The Case Against. Crisis. 2023;44(3):183-8.
2. Fredriksen KJ, Schoeyen HK, Johannessen JO, Walby FA, Davidson L, Schaufel MA. Psychotic Depression and Suicidal Behavior. Psychiatry. 2017;80(1):17-29.
3. Sani G, Tondo L, Koukopoulos A, Reginaldi D, Kotzalidis GD, Koukopoulos AE, et al. Suicide in a large population of former psychiatric inpatients. Psychiatry Clin Neurosci. 2011;65(3):286-95.
4. Hoyen KS, Solem S, Cohen LJ, Prestmo A, Hjemdal O, Vaaler AE, et al. Non-disclosure of suicidal ideation in psychiatric inpatients: Rates and correlates. Death Stud. 2022;46(8):1823-31.
5. Goodwin FK. Preventing inpatient suicide. J Clin Psychiatry. 2003;64(1):12-3.