Klinisk oversikt

Entropion

English
    Ayyad Zartasht Khan, Hans Olav Ueland, Elin Bohman, Kim Alexander Tønseth, Tor Paaske Utheim
    Se alle artikler
    Ayyad Zartasht Khan

    ayyad.zartasht.khan@so-hf.no

    Øyeavdelingen

    Sykehuset Østfold

    Forfatterbidrag: førsteutkast til manus, litteratursøk, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Ayyad Zartasht Khan har ph.d. i regenerativ medisin, har erfaring fra plastikkirurgi og er lege i spesialisering i øyesykdommer.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har eierinteresse i Øyehelseklinikken og Tørreøyneklinikken, som tilbyr okuloplastisk kirurgi og holder foredrag for og/eller mottar økonomisk støtte fra Abigo, Alcon, Allergan, AMWO, Bausch & Lomb, Bayer, European School for Advanced Studies in Ophthalmology, Innz Medical, Medilens Nordic, Medistim, Novartis, Santen, Specsavers, Shire Pharmaceuticals og Théa Laboratories.

    Se alle artikler
    Hans Olav Ueland

    Øyeavdelingen

    Haukeland universitetssjukehus

    Forfatterbidrag: litteratursøk, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Hans Olav Ueland har ph.d. innen okuloplastikk og er spesialist i øyesykdommer, overlege og postdoktor.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han er i ledelsen av en multisenterstudie finansiert av Klinbeforsk og Stoffskifteforbundet og med legemidler finansiert av Pfizer.

    Se alle artikler
    Elin Bohman

    Institutionen för klinisk neurovetenskap

    Avdelning för ögat och synen

    Karolinska Institutet

    og

    Klinik 1

    Sektionen för ögonplastik-, tårväg- och orbitakirurgi

    Sankt Eriks Ögonsjukhus

    Forfatterbidrag: litteratursøk, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Elin Bohman har ph.d. innen okuloplastikk, er spesialist i øyesykdommer og er seksjonsleder (Sankt Eriks Ögonsjukhus).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt forelesningshonorar fra Santen Sweden.

    Se alle artikler
    Kim Alexander Tønseth

    Avdeling for plastikk- og rekonstruktiv kirurgi

    Oslo universitetssykehus

    og

    Institutt for klinisk medisin

    Universitetet i Oslo

    Forfatterbidrag: litteratursøk, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Kim Alexander Tønseth er spesialist i plastikkirurgi, klinikksjef og professor i plastikkirurgi.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Tor Paaske Utheim

    Øyeavdelingen

    Drammen sykehus

    Vestre Viken

    og

    Øyeavdelingen

    Oslo universitetssykehus

    og

    Øyeavdelingen

    Stavanger universitetssjukehus

    og

    Øyeavdelingen

    Sørlandet sykehus, Arendal

    og

    Øyeavdelingen

    Sykehuset i Vestfold

    og

    Øyeavdelingen

    Sykehuset Østfold

    Forfatterbidrag: litteratursøk, revisjon av manus og godkjenning av innsendte manusversjon.

    Tor Paaske Utheim er spesialist i øyesykdommer, forsknings- og innovasjonsleder og professor i oftalmologi.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har eierinteresse i Øyehelseklinikken og Tørreøyneklinikken, som tilbyr okuloplastisk kirurgi og holder foredrag for og/eller mottar økonomisk støtte fra Abigo, Alcon, Allergan, AMWO, Bausch & Lomb, Bayer, European School for Advanced Studies in Ophthalmology, Innz Medical, Medilens Nordic, Medistim, Novartis, Santen, Specsavers, Shire Pharmaceuticals og Théa Laboratories.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Entropion, det vil si innovervrenging av øyelokk, forekommer hyppig, særlig hos eldre. Tilstanden deles inn i en aldersrelatert, en arrbetinget, en spastisk og en medfødt type. Den aldersrelaterte typen er vanligst og behandles typisk med lateral oppstramming, eventuelt kombinert med andre teknikker som everterer øyelokket utover. I denne kliniske oversikten gjennomgås patologi, diagnostikk og behandlingsprinsipper for entropion.

    Entropion er en tilstand hvor øyelokket (nesten alltid det nedre) vrenges innover (1, 2). Dette kan medføre hornhinneirritasjon og gi symptomer i form av fremmedlegemefornemmelse, tåreflod og røde øyne. Ikke overraskende har over 70 % av pasientene også samtidig tørre øyne (3). Entropion kan medføre kronisk/residiverende konjunktivitt. Ekstreme tilfeller kan gi hornhinnesår og/eller perforasjon av hornhinnen (1). Entropion rammer omtrent 3 % av befolkningen over 65 år. Prevalensen øker med alderen og er vanligere hos kvinner enn hos menn (3). Likevel er entropion mindre hyppig enn ektropion (4, 5), der øyelokket er vrengt utover. Det er mer vanlig å ha entropion bilateralt enn unilateralt (3).

    Undertype og alvorlighetsgrad avgjør når og hvordan tilstanden skal behandles. Vi ønsker her å gi en oversikt over entropion og aktuelle behandlinger. Artikkelen bygger på et skjønnsmessig litteraturutvalg og forfatternes egne kliniske erfaringer.

    Differensialdiagnoser

    Differensialdiagnoser

    Entropion må ikke forveksles med andre tilstander som kan gi et liknende bilde, men som håndteres på annet vis. Spesielt gjelder det epiblefaron, trikiasis og distikiasis (5). Epiblefaron er en medfødt tilstand der en ekstra nedre øyelokksfold gjør at øyevippene peker oppover og skraper mot hornhinnen, ofte sett hos barn av østasiatisk eller latinamerikansk herkomst. De fleste vokser av seg tilstanden. Trikiasis skyldes en feilstilling av øyevippene slik at øyevippene vokser vertikalt, det vil si i feil retning – i motsetning til entropion der det er selve øyelokket som vrenges innover. Ved distikiasis vokser øyevippene feilaktig ut fra utmunningen av de meibomske kjertlene.

    Anatomi

    Anatomi

    De viktigste strukturene for å opprettholde et stramt og stabilt nedre øyelokk er nedre tarsalplate, de nedre øyelokksretraktorene, orbikularismuskelen (m. orbicularis oculi) og de kantale ligamentene (6). Som oftest kan entropion forklares av at nedre øyelokk mister sin horisontale stramhet og at de nedre øyelokksretraktorene mister sitt feste på nedre tarsalplate. Dette fører til en ustabilitet i nedre øyelokk. Figur 1 illustrerer periorbital anatomi ved aldersrelatert (involusjonell) entropion.

    Figur 1 Periorbital anatomi ved aldersrelatert (involusjonell) entropion. Figuren viser hvordan en stabil tarsalplate og…
    Figur 1 Periorbital anatomi ved aldersrelatert (involusjonell) entropion. Figuren viser hvordan en stabil tarsalplate og stramme øyelokksretraktorer (hovedsakelig kapsulopalpebrale fascie og musculus tarsalis inferior) bidrar til normal nedre øyelokksanatomi (a) og hvordan slakkhet i disse strukturene gir entropion (b).
    Undertyper

    Undertyper

    Entropion inndeles i aldersrelatert (involusjonell), arrbetinget (cikatriciell), spastisk og medfødt (kongenitt) type (5).

    Den aldersrelaterte typen er vanligst (1) og forårsakes av én eller flere av følgende mekanismer: (i) ubalanse mellom fremre og bakre del (lamell) av øyelokket; (ii) slakkhet i de nedre øyelokksretraktorene eller at disse mister sitt feste på nedre tarsalplate; (iii) slakkhet i de kantale ligamentene; (iv) misforhold mellom den preseptale og den pretarsale delen av orbikularismuskelen slik at den preseptale delen legger seg over den pretarsale delen og slik innovervrenger nedre øyelokk; og (v) bindevevsdefekter og/eller atrofi av tarsus inferior, for eksempel grunnet aldring og aldringsprosesser. Felles for disse mekanismene er en innskrumpning (involusjon) av øyelokket.

    Arrbetinget entropion skyldes en vertikal forkortning av den posteriore lamellen av øyelokket, ofte sekundært til en inflammatorisk prosess som gir arrdannelse og kontraktur på konjunktiva (bindehinnen). Eksempler på slike prosesser er infeksjoner, traumer (inklusive kjemiske), okulær pemfigoid, Stevens-Johnson-syndrom eller bruk av trykksenkende øyedråper som utløser konjunktival irritasjon og arrdannelse (7, 8). Denne undertypen av entropion kan være vanskelig å behandle. Kontroll og optimal behandling av underliggende sykdom må tilstrebes før eventuell kirurgisk korreksjon vurderes.

    Den spastiske undertypen er ofte forbigående og utløses av irritasjon av hornhinnen eller øyelokkene, ofte i forbindelse med øyekirurgi, blefaritt, infeksjon eller traume. Irritasjonen gir hevelse i øyelokket og orbikularisspasme (1), som fører til at den preseptale delen av orbikularismuskelen ruller over den pretarsale delen og slik resulterer i entropion. Dette kan starte en ond sirkel med mer irritasjon, hevelse og orbikularisspasme.

    Medfødt entropion er meget sjelden og skyldes hovedsakelig manglende feste av de nedre øyelokksretraktorene til nedre tarsalplate. Behandlingen tilpasses hvert enkelt pasient.

    Undersøkelse

    Undersøkelse

    Nedre øyelokk er som regel fokus for undersøkelsen. Vår erfaring er at entropion nesten aldri forekommer i øvre øyelokk, da tarsus her er større og mer stabil. Skulle man finne entropion i øvre øyelokk, bør man mistenke at dette skyldes arrdannelse og derfor undersøke for konjunktival sykdom, tumor, pemfigoid og andre mulige forklaringer.

    Den medfødte varianten er så sjelden at undersøkelse for dette ikke er relevant for denne kliniske oversikten. Spastisk entropion vil være lett å gjenkjenne, da det gjerne er en åpenbar utløsende årsak bak. Klinisk undersøkelse ved entropion vil derfor i praksis kun dreie seg om å avdekke om tilstanden er arrbetinget eller involusjonell. Det avgjørende vil derfor være å undersøke konjunktivalsiden av nedre øyelokk. Dersom det identifiseres arr eller symblefaron (sammenvoksning mellom øyelokk og øyeeple) på konjunktivalsiden av nedre øyelokk eller i nedre fornix, taler det for arrbetinget entropion. I motsatt fall er det snakk om den aldersrelaterte typen.

    Entropion kan hos en del være intermitterende (9). Pasienten vil da typisk beskrive irritative symptomer som kommer og går. Da intermitterende entropion ikke nødvendigvis vil være til stede ved undersøkelse, kan tilstanden gå udiagnostisert og føre til betydelig hornhinneskade og synspåvirkning. I slike tilfeller kan det være lurt å be pasienten knipe igjen øyet for å se om dette utløser entropion. En egen test for intermitterende entropion utelates fra denne oversikten, men er beskrevet av Faria-E-Sousa og medarbeidere (9).

    Andre tester som kan være nyttige, er horisontal slakkhetstest (forward distraction test, også kjent som pinch test), tilbakesprett-test (snap back test) og lateral slakkhetstest (lateral distraction test).

    Horisontal slakkhetstest sier noe om nedre øyelokks horisontale (anteroposteriore) slakkhet. Med et pinsettgrep drar man med et horisontalt drag forsiktig i nedre øyelokk, rett nedenfor øyevippene. Dersom man klarer å dra øyelokket mer enn 6 mm fra øyeeplet, er dette i utgangspunktet patologisk og indikerer horisontal slakkhet i nedre øyelokk (som ses ved aldersrelatert entropion, men også ved ektropion).

    Ved tilbakesprett-test dras nedre øyelokk nedover med fingeren og slippes uten at pasienten blunker. Normalt skal øyelokket momentant sprette tilbake til sin normalposisjon tett på øyeeplet. Ved positiv test vil øyelokket bruke lang tid på å returnere til originalposisjonen (eventuelt ved hjelp av et blunk), noe som indikerer en unormal vertikal slakkhet i øyelokket. Horisontal slakkhetstest og tilbakesprett-test vil gjerne være normale ved arrbetinget entropion, men positive ved aldersrelatert entropion, da de ulike undertypene har ulik patofysiologi.

    Ved lateral slakkhetstest undersøker man for unormal slakkhet i det mediale kantale ligamentet. Med en finger dras laterale øyelokkskant temporalt (lateralt) mens man holder et øye på mediale punctum. Testen er positiv (patologisk) dersom mediale punctum på grunn av dette draget lateralforskyves forbi en tenkt vertikal linje som tangerer mediale limbus. Testen kan også brukes for å visualisere hvordan det nedre øyelokket vil legge seg mot bulbus ved en lateral oppstramming.

    Det presiseres at alle slike tester har liten verdi alene og må tolkes i sammenheng med øvrige kliniske funn.

    Behandling

    Behandling

    Pasienter med entropion bør henvises for behandling til spesialisthelsetjenesten dersom tilstanden gir plager eller hornhinnen er truet. Etter vår erfaring blir nesten alle pasienter som blir henvist på grunn av entropion, operert. Dette er fordi man ønsker å unngå den risikoen for hornhinneskade som ubehandlet entropion innebærer. Manglende subjektive plager ved entropion er ikke en kontraindikasjon for operasjon. Snarere bør det vekke mistanke om redusert hornhinnesensibilitet, som – i vår mening – taler for rask kirurgisk korreksjon. I påvente av kirurgisk inngrep kan man forsøke å midlertidig reversere nedre øyelokks innovervrenging ved bruk av teip eller strips som festes på øyelokket i normal posisjon (10). Pasienten bør instrueres i andre ikke-kirurgiske behandlinger som å bruke kunstig tårevæske/øyesalve for å hindre hornhinneskade og nappe ut øyevipper dersom de skraper på hornhinnen.

    Behandling av entropion tilpasses individuelle forhold. Det legges vekt på funn ved undersøkelse, undertype, komorbiditet og hvor omfattende inngrep pasienten er komfortabel med.

    Ved aldersrelatert entropion vil de fleste lærebøker anbefale lateral oppstramming kombinert med én eller flere av følgende teknikker: retraktoroppstramming, Wies' prosedyre eller Quickert-suturer. Lateral oppstramming er tidligere beskrevet og illustrert i Tidsskriftet (4). Ved retraktoroppstramming sys nedre del av nedre tarsalplate til de nedre øyelokksretraktorene ved hjelp av resorberbar sutur. Ved Quickert-suturer (også kalt everterende suturer) vendes nedre øyelokk ut ved at man går inn fra nedre fornix med dobbeltarmerte suturer og knyter suturen på hudsiden like nedenfor rekken av øyevipper (cilier).

    Arrbetinget entropion er som regel utløst av underliggende patologiske prosesser som bør håndteres før kirurgisk intervensjon. Dette gjelder spesielt pasienter der tilstanden opptrer sekundært til okulær pemfigoid og Stevens-Johnson-syndrom. Milde former for arrbetinget entropion kan behandles med tarsotomi, der tarsus deles horisontalt fra konjunktivalsiden, noe som vil gi en lett økning av vertikale lengde på den posteriore lamellen. Ved omfattende tilfeller er det ofte behov for rekonstruksjon med transplantat, eksempelvis brusk eller slimhinne (11). Denne typen entropion kan være svært utfordrende å behandle og krever ofte reoperasjoner.

    Spastisk entropion har typisk en utløsende årsak som bør etterses. Dersom tilstanden vedvarer, kan injeksjon av botulinumtoksin i den preseptale orbikularismuskulaturen gi god effekt (12). Inngrep som nevnt under aldersrelatert entropion kan også være aktuelt.

    Behandling for medfødt entropion bør foregå på spesialavdeling.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Entropion er en vanlig tilstand, særlig hos eldre. Den inndeles i aldersrelatert (involusjonell), arrbetinget (cikatriciell), spastisk og medfødt type. Valg av behandling baseres på etiologi og undergruppe. I påvente av kirurgisk korreksjon bør man vurdere midlertidige tiltak for å forhindre hornhinneskade.

    Vi takker Tore Steinkjer for språklig gjennomgang av teksten.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    Kommentarer  ( 0 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
    Publisert: 16. desember 2024
    Utgave 15,  17. desember 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 16. desember 2024 Vol. 144.
    doi:
    10.4045/tidsskr.24.0191
    Mottatt 5.4.2024, første revisjon innsendt 28.9.2024, godkjent 29.10.2024.
    Åpen tilgang CC-BY-ND
    Opphavsrett: Forfatter(ne)
    PlumX
    Publisert: 16. desember 2024
    Utgave 15, 17. desember 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 2024 Vol. 144.
    doi: 10.4045/tidsskr.24.0191
    Mottatt 5.4.2024, første revisjon innsendt 28.9.2024, godkjent 29.10.2024.
    Åpen tilgang CC-BY-ND
    Opphavsrett: Forfatter(ne)
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på