Brudd i proksimale humerus

Tore Fjalestad; Tone Wagle; Kaare S. Midtgaard; Alexander Nilsskog Fraser

doi:10.4045/tidsskr.24.0143

Klinisk oversikt

Brudd i proksimale humerus

Tore Fjalestad, Tone Wagle, Kaare S. Midtgaard, Alexander Nilsskog Fraser

Se alle artikler

Tore Fjalestad

torfja@online.no

Ortopedisk avdeling

Oslo universitetssykehus

Forfatterbidrag: idé, utarbeiding av manus, litteratursøk, revisjon og godkjenning av innsendt manusversjon.

Tore Fjalestad er ph.d., overlege, prosjektansvarlig for nasjonalt og nordisk studie om proksimale humerusbrudd og deltar i NITEP-samarbeidet.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Tone Wagle

Avdeling for fysioterapi og rehabilitering

Oslo universitetssykehus

Forfatterbidrag: revisjon og kommentarer til manus.

Tone Wagle er prosjekt- og forskningsfysioterapeut for nasjonalt og nordisk studie om proksimale humerusbrudd og deltar i NITEP-samarbeidet.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Kaare S. Midtgaard

Orcid

Ortopedisk avdeling

Oslo universitetssykehus

Forfatterbidrag: revisjon og kommentarer til manus.

Kaare S. Midtgaard er overlege og phd.-kandidat.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Alexander Nilsskog Fraser

Ortopedisk avdeling

Diakonhjemmet Sykehus

Forfatterbidrag: revisjon og kommentarer til manus.

Alexander Nilsskog Fraser er ph.d. og overlege.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Abstract

Most proximal humerus fractures can be treated non-surgically with an acceptable result. Approximately one in five patients are assessed for surgery. Clinical examination and diagnostic imaging with radiographs in two planes are needed for the initial assessment, while shoulder CT provides important additional information. To achieve optimal shoulder function after the fracture, patients must be motivated to perform self-exercises and receive supervised training from a physiotherapist. The patient's cooperation is therefore key to achieving an acceptable result, especially if surgery is being considered. Not all patients regain normal shoulder function after such an injury. This clinical review article summarises some important considerations for doctors working with these patients.

Artikkel

De fleste brudd i proksimale humerus kan behandles ikke-operativt med akseptabelt resultat. Omtrent hver femte pasient blir vurdert for kirurgi. Klinisk undersøkelse og billeddiagnostikk med røntgenbilder i to plan er nødvendig for initial vurdering, mens CT skulder gir viktig tilleggsinformasjon. For å oppnå best mulig skulderfunksjon etter bruddskaden, er det en forutsetning at pasienten er motivert for å gjøre egenøvelser og motta veiledet trening hos fysioterapeut. Pasientens samarbeidsevne er derfor sentral for å oppnå et akseptabelt resultat, spesielt hvis operasjon vurderes. Normal skulderfunksjon etter skaden oppnås ikke hos alle. I denne kliniske oversikten oppsummeres noen viktige hensyn for leger som møter disse pasientene.

Introduksjon

Proksimal humerusfraktur er et vanlig brudd, spesielt hos eldre (personer over 60 år), og forekommer hyppigst hos kvinner (1). Det regnes som et av de klassiske osteoporotiske bruddene, med høy insidens i de nordiske landene.

Proksimal humerusfraktur blir ofte i dagligtale betegnet som skulderbrudd, mens hos helsepersonell har betegnelsen collum chirurgicum fraktur vært utbredt. Skulderbrudd omfatter imidlertid også scapula og clavicula, som ikke omtales her. Collum chirurgicum fraktur er også upresist, da det bare betegner én av flere typer frakturer i proksimale humerus. Betegnelsen proksimal humerusfraktur er derfor mer korrekt, da den dekker de ulike bruddmønstrene. Prinsipielt består disse av to, tre eller fire fragmenter: caput humeri, tuberculum majus, tuberculum minus og metafysen (collum chirurgicum) i forlengelsen av diafysen (figur 1). Generelt ønsker man i ortopedien å klassifisere brudd som et hjelpemiddel for å kunne anbefale behandling og uttale seg om prognose. Selv om bruddklassifikasjoner for proksimal humerusfraktur er beheftet med dårlig reproduserbarhet, er de likevel nyttige verktøy når man har noe erfaring (2, 3). Fire av fem brudd er lite feilstilte (dislokerte) og har derfor rimelig god prognose, særlig hos yngre (< 60 år) (4). Disse kan behandles med ikke-operativ rehabilitering, mens dislokerte brudd ofte vil by på utfordringer, både for pasient, fysioterapeut og lege.

Skulderleddets normalt store bevegelsesutslag kan reduseres betydelig etter en proksimal humerusfraktur. Skjelettskaden kan forårsake følgetilstander på grunn av feil tilheling (akseknekk og rotasjonsfeil) eller manglende tilheling (pseudartrose). Skade på rotatormansjetten og leddkapselen kan medføre kraftsvekkelse og adheranser, og derved bidra til innskrenket bevegelighet (5). Prognosen avgjøres av den grunn ikke bare av tiden det tar for bruddfragmentene å konsolidere, men også av tilstanden til bløtdelene. Det er derfor viktig at pasienten kan følge opp anbefalinger om egenøvelser og instruert fysioterapi i rehabiliteringsfasen, som ofte kan strekke seg over flere måneder.

Denne artikkelen er basert på egen klinisk erfaring ved Oslo universitetssykehus gjennom mange år, erfaringer fra en nordisk samarbeidsgruppe (NITEP) (6) og et skjønnsmessig utvalg av litteratur. Vi gir en kortfattet oversikt over hensyn vi mener er sentrale når leger skal vurdere og følge opp en pasient med proksimal humerusfraktur. Målgruppen vi henvender oss til er hovedsakelig allmennleger, og operativ behandling omtales derfor kortfattet.

Pasientsamarbeid

Ved den primære vurderingen og i den påfølgende behandlingen av en pasient med brudd i proksimale humerus, er pasientens innsikt i egen skade like viktig som røntgenbildet. Hovedregelen er at sluttfunksjonen avhenger av regelmessige egenøvelser og veiledet fysioterapi over mange uker, ofte flere måneder, noe som krever en motivert og samarbeidende pasient. Erfaringen tilsier at dårlig samarbeidsevne ofte medfører en stiv og iblant smertefull skulder. Operativ behandling er generelt kontraindisert ved bruk av rusmidler, redusert kognitiv evne, høy komorbiditet og skrøpelig pasient. Hos disse pasientene må man forvente uakseptabelt høye komplikasjonsrater, og man bør derfor avstå fra operasjon (7, 8).

Skulderfunksjonen reduseres vanligvis med høyere alder. Forventet sluttfunksjon må derfor vurderes opp mot dette, og hva som er pasientens egne forventninger og bruk av skulderen. Dette gjelder ikke bare kronologisk alder, men også biologisk alder, det vil si pasientens vitalitet og kognitive fungering.

Man vektlegger operativ gjenoppretting av anatomien sterkere hos yngre enn hos eldre. Erfaringen tilsier at mange eldre pasienter med feilstillinger på et røntgenbilde, likevel kan oppnå en smertefri og tilfredsstillende skulderfunksjon.

Med høy alder følger osteopeni og osteoporose, økt forekomst av ustøhet og falltendens, og dermed risiko for nye brudd, noe som særlig kan komplisere operativ behandling. Dårlig benkvalitet øker også komplikasjonsrisikoen ved kirurgi.

Diagnostikk

Radiologi

Ved den initiale vurderingen tas det rutinemessig vanlig røntgenbilde i to plan med projeksjonene «sann front» (glenohumeralleddet friprojisert) og scapula-Y-bilde (90 grader på sann front). CT-undersøkelse skal alltid tas hvis operasjon vurderes. MR-undersøkelse har ingen plass i diagnostikk og vurdering av en akutt proksimal humerusfraktur. Det kan iblant være nyttig i utredning av følgetilstander (senere enn 3–6 måneder), men det krever samarbeid med en erfaren skjelettradiolog for tolkning av relevante funn.

Det finnes mange ulike bruddklassifikasjoner for proksimal humerusfraktur. De to vanligste klassifikasjonene er fra AO Foundation / Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA), sist oppdatert i 2018, eller Neer (9, 10). Med utgangspunkt i AO/OTA-klassifikasjonen kan man dele inn i 2-, 3- og 4-parts frakturer, som vist i figur 1. Det er praktisk og prognostisk viktig om caput er frakturert langs collum anatomicum (type C-brudd) eller om hoveddelen av bruddlinjen ikke engasjerer denne (type A- og B-brudd). Dette har sammenheng med blodtilførselen til caput og høy risiko for avaskulær caputnekrose ved type C-brudd.

Videre er endring fra anatomisk inklinasjon (aksen normalt på collum anatomicum-planet) av betydning: Valgus med caput stuket ned mot lateralt, eller varus med caput dislokert medialt. Caput kan også ofte innta posteriør feilstilling i sideplanet. Røntgenbildet kan gi informasjon om både bruddstabilitet og prognose.

Vanlige grenseverdier for å vurdere kirurgisk behandling hos eldre er caput med varusfeil på > 30 grader (mest alvorlig) eller valgusfeil eller posteriør vinkelfeil på > 45 grader (11). Dessuten vurderes graden av kontakt mellom hovedfragmentene. Hos yngre er toleransegrensen for feilstilling noe lavere, og feilstilling av tuberklene vektlegges mer. En CT-undersøkelse av skulderen med fremstillinger i tre plan (3D) gir tilleggsinformasjon dersom man er i tvil om tolkningen av vanlige røntgenbilder.

Klinisk vurdering

Den initiale kliniske vurderingen foregår vanligvis på skadelegevakt eller sykehus. Den er like viktig som røntgenbilder, og supplerer disse. Hvordan fremstår pasienten kognitivt, og er vedkommende samarbeidsvillig? Foreligger det tegn på komplikasjoner med kompromittert blodforsyning i overekstremiteten (skade på arteria axillaris) eller nerveutfall (vanligvis nervus axillaris eller mer alvorlig skade på plexus brachialis)? I slike tilfeller skal pasienten alltid vurderes ved sykehus.

En vurdering av bruddstabilitet kan eventuelt gjøres skånsomt med pasienten sittende på benk, godt smertelindret og med en forklaring på hva som skal skje, gjerne med demonstrasjon på den friske armen først. Undersøkeren står bak pasienten. Én hånd over skulderen stabiliserer caput humeri, mens den andre støtter under albuen. En forsiktig passiv rotasjon med få graders utslag gir et tydelig inntrykk av om caputfragmentet er bevegelig i forhold til diafysen eller om det følger med. Hvis caput ikke følger diafysen, skal bruddet immobiliseres i en fatle stabilisert mot toraks i to uker før man begynner opptrening. Operativ behandling kan eventuelt diskuteres. I tilfeller hvor man finner medbevegelighet av caputfragmentet, er konklusjonen et potensielt stabilt brudd, og man kan starte opptrening etter en kort smertelindrende immobilisering med en enkel armslynge, gjerne etter et par dager. Generelt ansees tidlig mobilisering som gunstig for stabile frakturer (12).

Proksimal humerusfraktur gir regelmessig mye smerter, og et fast dosert analgetikum (C- eller B-preparat) er anbefalt de første ukene, slik at det er mulig å gjøre øvelser. Erfaring tilsier at det mest uheldige som kan skje, er at pasienten holder armen helt i ro i ukesvis for å lindre smerter, noe som vanligvis medfører hevelse, stivhet og ytterligere smerter. Tidlig mobilisering reduserer ødem og har ikke vist seg å medføre risiko (11, 13).

Kontroller og rehabilitering

Gjenopptrening av skulderleddet kan for stabile brudd i god stilling ofte begrense seg til 8–12 uker, mens tidsrammen for alle dislokerte og ustabile brudd er 6–12 måneder (12). Det er viktig å ikke skape forventninger hos pasienter i denne gruppen om at skulderen blir like bra som før skaden. Vanligvis har yngre pasienter bedre prognose enn eldre. Det er avgjørende med veiledet fysioterapi og en god evne til å utføre egenøvelsesprogram regelmessig for å oppnå et vellykket resultat (14).

For ikke-opererte (figur 2) avhenger mobiliseringstidspunkt av bruddstabilitet: Ustabile brudd bør immobiliseres i to uker, slik at bruddet får tid til å «sette seg», mens lenger immobilisering ofte gir stivhet. Kontroll etter to uker, med klinisk vurdering og røntgenbilde for stillingskontroll, er hensiktsmessig.

For opererte (tilsvarer øvelsesstabile) skal egentrening og oppfølging hos fysioterapeut starte snarest mulig postoperativt, men med restriksjoner som er nærmere definert etter operasjonstype (leddutslag, styrke). Funksjonskontroll skjer hos fysioterapeut etter 3–4 uker, og hos lege etter 8–12 uker.

Ved både stabile og ustabile brudd anbefaler vi klinisk og radiologisk kontroll etter 8–12 uker. Man skal vurdere om bruddet har tilhelet normalt, om progresjonen er som forventet og om komplikasjoner har tilkommet. Eventuelle følgetilstander vurderes vanligvis etter 6–12 måneder (figur 3).

Hvem bør opereres?

Færre enn én av fem pasienter blir behandlet operativt i Norge i dag, og tilsvarende gjelder for de øvrige nordiske landene (15). Operasjon har ofte vært ansett som et selvfølgelig valg hvis man kun ser på et røntgenbilde med stor feilstilling mellom benfragmentene. Hovedtanken har vært at å gjenopprette anatomi er avgjørende for resultatet. Dette vektlegges mest hos yngre personer, mens hos eldre har det vist seg mindre avgjørende for sluttresultatet. Et eksempel er feilstilte tuberkler, som uttrykker en skade på rotatormansjetten, og er viktig for skulderfunksjonen hos yngre. Hos de eldre er dette erfaringsmessig mindre alvorlig, fordi rotatormansjetten ofte er degenerativt forandret, og et vellykket resultat med akseptabel skulderfunksjon ikke i samme grad er avhengig av optimal bevegelighet.

En erfaren ortoped bør ta avgjørelsen etter at pasienten er nøye informert om inngrepets art og risiko. Den som først ser pasienten bør unngå å si at «du skal nok opereres», da dette kan skape feilaktige forventninger hvis operasjon ikke blir den anbefalte behandlingen. Med dagens evidens er det ikke dokumentert at operativ behandling gir et bedre sluttresultat enn ikke-operativ rehabilitering, og det må pasienten få vite (16).

Operasjonsmetoder

De vanligste operasjonsmetodene i dag er åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF), enten med en vinkelstabil plate eller iblant med margnagle. Hvis prognosen for caput humeri er dårlig, med høy risiko for avaskulær caputnekrose, vil man velge en skulderprotese.

Et alternativ hos yngre pasienter er hemiprotese, gitt at rotatormansjetten anamnestisk er intakt (protesens «motor»), noe som også må vurderes peroperativt. Hos eldre > 60 år er den vanlige behandlingen nå en såkalt omvendt (revers) totalprotese, også kalt deltaprotese, der «motoren» er skulderens deltamuskel (musculus deltoideus). Dette forutsetter normal muskelinnervasjon med intakt n. axillaris. Det er nå evidens for at dette kan være det beste operative alternativet hos eldre (12).

Komplikasjoner

Proksimal humerusfraktur gir ofte varierende grad av følgetilstander. Det vanligste problemet, enten man er operert eller ikke, er tilstivning og adheranser av leddkapsel med innskrenket bevegelighet som resultat. Dette oppleves ofte som et betydelig problem i hverdagen, for eksempel ved påkledning og daglige gjøremål. Avaskulær caputnekrose kan inntreffe etter 3–6 måneder, iblant senere, både for ikke-opererte og etter åpen reposisjon og intern fiksasjon. Dette avhenger ofte av bruddets primære dislokasjon og bruddklassifikasjon (17).

For ikke-opererte pasienter kan tilheling i feilstilling eller manglende tilheling (pseudartrose) iblant gi problemer. Sistnevnte sees gjerne hos pasienter som enten bruker tobakk (nikotin) eller medikamenter av typen ikke-stereoide antiflogistika som smertestillende de første ukene etter skaden. Regelmessig bruk bør generelt frarådes de første 6–8 ukene (18, 19).

For opererte pasienter er infeksjon det mest alvorlige scenariet, men det er heldigvis sjeldent (mindre enn 5 %). Dernest er osteosyntesesvikt hyppig etter åpen reposisjon og intern fiksasjon for 3- og 4-parts brudd (opptil 40 % er rapportert). Operasjon med hemiprotese har også høy komplikasjonsfrekvens, hovedsakelig i form av svikt i rotatormansjetten. Omvendte skulderproteser etter fraktur har hittil færre rapporterte komplikasjoner (20, 21).

Artikkelen er fagfellevurdert.

Kommentarer ( 0 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 25. november 2024

Utgave 14, 26. november 2024

Tidsskr Nor Legeforen 25. november 2024 Vol. 144.

doi:

10.4045/tidsskr.24.0143

Mottatt 10.3.2024, første revisjon innsendt 14.8.2024, godkjent 30.9.2024.

Åpen tilgang CC-BY-ND
Opphavsrett: Forfatter(ne)

Publisert: 25. november 2024

Utgave 14, 26. november 2024

Tidsskr Nor Legeforen 2024 Vol. 144.

doi: 10.4045/tidsskr.24.0143

Mottatt 10.3.2024, første revisjon innsendt 14.8.2024, godkjent 30.9.2024.

Åpen tilgang CC-BY-ND
Opphavsrett: Forfatter(ne)

PDF

Skriv ut

Brudd i proksimale humerus

Introduksjon

Pasientsamarbeid

Diagnostikk

Radiologi

Klinisk vurdering

Kontroller og rehabilitering

Hvem bør opereres?

Operasjonsmetoder

Komplikasjoner

Anbefalte artikler