En nylig publisert Helfo-rapport refser norske fastlegers bruk av e-konsultasjoner. Nå må sentrale prinsipielle spørsmål få en snarlig avklaring.
Foto: Sturlason
Det tok ikke lang tid fra de første nyhetene om SARS-CoV-2-viruset kom før de første meldingene tikket inn i norske fastlegers elektroniske innbokser:
«Jeg har reist til Danmark sist uke. Må jeg i karantene?»
«Jeg kjenner en person som traff en mann som hadde vært i Ischgl på afterski. Min kone er gravid. Bør vi begge testes for covid-19?»
Under pandemien ble Fastlege-Norge oversvømt av elektroniske henvendelser. For å unngå å drukne, tok fastlegene tak ved å utvide arbeidsdagen betydelig. Men strømmen av elektroniske henvendelser har fortsatt også i årene som har fulgt: I 2022 ble det gjennomført godt over 4 millioner e-konsultasjoner mellom norske fastleger og deres pasienter (1) . Til sammenligning var tallet i 2017 litt over 90 000 (1) . Tilgjengelige tall skiller ikke mellom telefon, video og skriftlige konsultasjoner, og det må nevnes at telefonkonsultasjoner ble inkludert i statistikken i 2020. Uansett er økningen formidabel.
Økningen kommer i tillegg til nokså stabile tall for ordinære fysiske konsultasjoner. Tallene for disse i 2022 er kun 11 % lavere enn i 2017 (1) . Det totale antallet konsultasjoner har økt med nesten 2,5 millioner i løpet av en femårsperiode.
Dette er en utvikling Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) har fattet interesse for. De står nemlig for en betydelig andel av finansieringen av konsultasjonene. Leger som driver fastlegepraksis, retter krav til Helfo etter endt konsultasjon for hele eller deler av beløpet. Dette kalles takstbruk.
Helfo vurderer takstbruken til å være feil i over 40 % av de 339 kontrollerte tilfellene
Helfo har nå gjennomgått et tilfeldig utvalg av norske fastlegers bruk av e-konsultasjoner i perioden august 2022 til juli 2023. Den nylig publiserte rapporten (2) er ved første øyekast ikke lystig lesning for fastlegene. Det kommer frem at Helfo vurderer takstbruken til å være feil i over 40 % av de 339 kontrollerte tilfellene. Disse fastlegene har fått kritikk og krav om tilbakebetaling av takstene, fordi de mener fastlegene ikke har gjennomført en konsultasjon.
Helfo har altså lagt seg på en strengere linje når det gjelder definisjonen av konsultasjon enn forståelsen til nesten halvparten av de kontrollerte legene. Konsekvensen er en vesentlig reduksjon i beløpet som legen kan kreve, i noen tilfeller helt opp mot 85 % reduksjon av betalingen. I andre tilfeller får ikke legen lov til å kreve noe som helst.
Før vi går videre, må vi gi en liten innføring i hvordan skriftlige e-konsultasjoner gjennomføres i praksis.
Hovedprinsippet er at pasienten selv initierer kontakten. Gjennom en nettbasert løsning, gjerne via Helsenorge, kan pasienten sende sitt spørsmål til legen. Det er tydelig merket at pasienten betaler vanlig egenandel for å gjennomføre e-konsultasjonen. Henvendelsen havner deretter i legens elektroniske innboks i journalsystemet, og fastlegen har fem dager på seg til å svare.
For telefon- og videokonsultasjoner gjelder samme prinsipp: Det skal være pasienten som initierer kontakten. Oppfølging av prøvesvar med informasjon om funn og videre råd, er ikke å regne som en konsultasjon, men som en enkel pasientkontakt , med langt lavere honorar.
En fastlege har fortalt meg følgende om sin opplevelse av kontrollen:
«Konsultasjonen var en avtalt oppfølging av stoffskiftet via telefon. Jeg informerte pasienten om TSH-verdien på blodprøvene, at dette medførte samme dosering og at vi skulle vurdere dette igjen om et halvt år. I tillegg diskuterte vi bentetthetsmåling, og avtalte at dette skulle gjennomføres for å se hvordan skjelettet var etter behandling med bisfosfonat. Pasienten ble henvist til bentetthetsmåling.»
Helfo konkluderte i kontrollen med at dette ikke var en konsultasjon. Vedtaket ble påklaget, men opprettholdt.
Det er fristende å trekke paralleller til hvordan en normal fastlegepraksis ser ut, og hvordan en telefonkonsultasjon som denne skiller seg fra mange av konsultasjonene som blir gjennomført i løpet av en dag. Vil ordet konsultasjon bli definert på nytt? Hva innebærer en konsultasjon, og hvem skal i så fall stå for definisjonsmakten? Er det forskjell på kriteriene for fysiske konsultasjoner og konsultasjoner via tekst, telefon eller video?
Det skaper usikkerhet rundt tolkningen av regelverket når Helfo nå uttaler at en stor andel av de innsendte e-konsultasjonene ikke er å betrakte som helsehjelp
Helfo skriver i sin rapport at det ikke skal kunne kreves betaling for svar på mange av pasienthenvendelsene. Usikkerheten under pandemien ga fastlegene mengdetrening i å motta ulike former for henvendelser, slik eksemplene i innledningen illustrerer. Legene representerte det offentlige helsevesenet, og bidro til å skape trygghet. Å svare på henvendelser fra pasienter krever både kunnskap om regelverket og innsikt i pasientens tilstand, men det skaper usikkerhet rundt tolkningen av regelverket når Helfo nå uttaler at en stor andel av de innsendte e-konsultasjonene ikke er å betrakte som helsehjelp. Dette gjelder selv når pasienten eksplisitt har fått beskjed om at henvendelsen vil medføre egenbetaling.
Et sentralt prinsipp i allmennmedisinsk metode er at kontaktene skal være pasientstyrte. Burde fastlegen i fremtiden la være å ta seg betalt for tiden de har brukt på å lytte til pasienten, etter at de har funnet ut hva legetimen handler om? Hva om plagene til pasienten har gått over innen de er kommet på kontoret for en akuttime?
Trygdesvindel i form av triksing med takster er alvorlig og skal alltid slås hardt ned på. Likevel burde Helfos kontroll av 339 e-konsultasjoner aldri endt med sanksjoner og krav om tilbakebetaling. Kontrollen burde utelukkende blitt brukt som læring – for alle parter. Metodikk og dynamikk knyttet til e-konsultasjoner har gradvis utviklet seg de siste årene. En økning i antall e-konsultasjoner har vært en ønsket utvikling fra myndighetenes side, men det er grunn til å tro at regelverket etter denne kontrollen fremstår som så vanskelig å forstå, at mange fastleger ikke lenger ønsker å tilby e-konsultasjoner av frykt for sanksjoner.
Reglene rundt e-konsultasjoner må bli klarere, og det må videre defineres hva en konsultasjon faktisk er. Det er en lite ønsket utvikling at Helfo på egen hånd er produsent, forvaltnings- og sanksjoneringsorgan for forståelsen for hva som er å betrakte som en legekonsultasjon.