Diskusjon
I denne registerstudien med data fra fastlegeregisteret finner vi at det årlige antallet vikaravtaler i Norge har økt med 446 % fra 2016 til 2022. Den relative økningen var størst i distriktene, med 669 % økning i vikaravtaler per fastlegeliste i løpet av studieperioden i sentralitetsgruppe 5–6. Kort varighet på vikariatene og flere lister uten fast lege bidrar til økt vikarbruk i de minst sentrale områdene sammenlignet med mer sentrale områder. Vikariatene i sentrale områder kjennetegnes ved lavere stillingsandel og lengre varighet.
Funnene er i tråd med Helsedirektoratets undersøkelse fra 2022, som knytter veksten i vikarbruk til vekst i antall lister uten fast lege (18). Videre viser den nasjonale kvalitetsindikatoren Varighet på kommunens avtaler med fastleger at median varighet på fastlegeavtaler ble redusert på landsbasis fra 9,3 år i 2016 til 7,8 år i 2022. Dette bidrar til å tegne et bilde av redusert kontinuitet i fastlegetjenesten på nasjonalt nivå (19). Kvalitetsindikatoren er ikke beregnet på kommunenivå for de ulike sentralitetsklassene.
Stringer og medarbeidere (6) hevder at vikarbruken vil fortsette å øke, fordi vikarlegene får bedre betalt, har mindre arbeidsmengde og større autonomi enn faste leger. I Norge innebærer noen læringsmål i ny spesialistutdanning i allmennmedisin (institusjonstjenesten) at fastleger i spesialisering vil trenge vikar i minimum seks måneder. Legers fødsels- og sykepermisjoner bidrar også til vikarbehovet. Analysene viser en utflating av vikarbruk i 2020–21, muligens forårsaket av endret fraværsmønster som følge av koronapandemien (færre utdanningspermisjoner og vanskeligere tilgang på vikarer fra Sverige og Danmark grunnet stengte landegrenser). Økende vikarbehov kan ha sammenheng med økende arbeidsbelastning, som dels gjør at fastleger trenger avlastning i form av deltidsvikariater, og dels at fastleger slutter i sin stilling og at det kan ta tid før faste leger overtar deres lister.
I Storbritannia har man tatt utfordringene med økt vikarbruk på alvor, og i 2018 lagde de en nasjonal veileder for bruken av vikarleger (20). Av ovennevnte grunner, og basert på våre hovedfunn, mener vi at en slik veileder tilpasset det norske helsevesenet i by og bygd kan være nyttig. Kommunene bruker mye tid og ressurser på å lete etter, ansette og følge opp vikarer. En veileder vil kunne gi nyttig støtte i dette arbeidet.
Noen kommuner prøver målrettet å begrense behovet for vikarer. Nordkapp kommune har med hell praktisert overtallighet i fastlegetjenesten (21). Senja kommune er et annet eksempel der kommunen har forsøkt å redusere bruken av vikarleger ved å øke grunnbemanningen, korte ned pasientlistene, tilpasse arbeidshverdagen og innføre «nordsjøturnus» (22). Kommuneadministrasjonene antar at dette gir legene mer tid til pasientene, fleksible løsninger tilpasset den enkelte lege og med det redusert bruk av vikarer.
Registreringspraksisen knyttet til vikaravtaler før 2016 har utvilsomt begrenset helsemyndighetenes styringsinformasjon om den reelle vikarbruken i fastlegeordningen. Innskjerpingen i registreringspraksis medfører at den observerte økningen delvis kan være betinget av dette. Vi anser at endringen i registreringspraksis i 2018 er av mindre betydning enn endringen i 2016 og vurderer at det var innsiktsfullt å studere perioden 2016–2022. Det er videre en svakhet at fastlegeregisteret ikke differensierer mellom ulike typer vikarer – hvorvidt det er faste vikarer, kommunalt ansatte vikarer eller vikarer innleid fra vikarbyrå. Andre deskriptive data om vikarene var heller ikke tilgjengelig. Våre analyser var ikke i stand til å identifisere vikaravtaler der samme vikar vikarierte gjentatte ganger, eller om samme vikar har hatt flere vikariater med lav stillingsandel for ulike fastlegelister på samme legekontor. Det er dermed ikke mulig å si noe om grad av kontinuitet.