Symptomatisk behandling
Dopaminerge legemidler (levodopa og dopaminagonister) utgjør den mest effektive symptomatiske behandlingen. Vi har ingen holdepunkter for at det er gunstig å utsette behandling, men det har vært knyttet usikkerhet til valget av preparat. Levodopa er utvilsomt den mest potente perorale behandlingen, men de fleste pasienter utvikler motoriske fluktuasjoner over tid (9, 10). Flere studier har vist at slike fluktuasjoner opptrer senere hos pasienter som først starter med dopaminagonister og deretter får tillegg av levodopa når effekten av dopaminagonistene alene ikke lenger er tilstrekkelig, sammenlignet med dem som allerede fra starten får levodopa som monoterapi i gradvis økende dose (11). Det har derfor vært vanlig å anbefale dopaminagonister som førstevalg hos yngre pasienter, ettersom det er økt risiko for å utvikle motoriske fluktuasjoner over tid (1, 12).
Nå foreslår vi i all hovedsak levodopa som førstevalg ved start av symptomatisk behandling – uansett alder. At vi har endret syn, er det flere grunner til. Levodopa gir raskere og bedre symptomatisk effekt. Hos yngre pasienter er det særlig viktig, for eksempel med tanke på livskvalitet og arbeidsliv. Det er godt dokumentert at risikoen for motoriske fluktuasjoner er svært liten ved døgndoser av levodopa under 600 mg (9).
Bruk av dopaminagonister gir økt risiko for ikke-motoriske bivirkninger som visuelle hallusinasjoner, søvnanfall og impulskontrollforstyrrelser (spillegalskap, handlemani, spiseforstyrrelse, hyperseksualitet). Norske tall viser at oddsratio for å ha impulskontrollforstyrrelse var 7,4 hos parkinsonpasienter som bare brukte dopaminagonister, 4,6 hos dem som brukte levodopa og dopaminagonister i kombinasjonsterapi, og 1,2 hos dem som brukte levodopa i monoterapi (13). Dette gjør at dopaminagonister må brukes med forsiktighet. Pasienter må orienteres om risikoen for impulskontrollforstyrrelse før man starter behandling med en dopaminagonist, og under behandlingen er det viktig å følge opp både pasienter og pårørende med tanke på å avsløre en eventuell reduksjon i impulskontrollen.
Hvis levodopa gir utilstrekkelig symptomatisk effekt, er det ofte nødvendig å øke både totaldosen og antallet daglige tablettinntak. Ved begynnende fluktuasjoner som krever dosering hyppigere enn tre ganger i døgnet, kan det være hensiktsmessig å legge til en katekol-O-metyltransferasehemmer (COMT-hemmer), som entakapon og opikapon, for å øke biotilgjengeligheten av levodopa. Kombinasjonsbehandling med levodopa og dopaminagonister kan være hensiktsmessig for å holde dosen av levodopa lav og motvirke motoriske fluktuasjoner, men igjen er det viktig å være oppmerksom på impulskontrollforstyrrelser og andre ikke-motoriske bivirkninger.