Nye internasjonale anbefalinger for type 2-diabetes – hva gjør vi i Norge?

Nye internasjonale anbefalinger for bruk av blodsukkersenkende legemidler ved type 2-diabetes bryter med gjeldende praksis i Norge og Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje.

Ny kunnskap tilsier at vi bør endre tradisjonell behandling av pasienter med type 2-diabetes. Blodsukkersenkende medikamenter som tilhører gruppene SGLT2-hemmere (natriumglukose-kotransportør 2-hemmere) og GLP-1-reseptoragonister (glukagonliknende peptid-1-reseptoragonister) er vist å kunne redusere kardiovaskulære hendelser, progrediering av nyresykdom og mortalitet (1–3). Vektreduksjon som følge av intensiv kalorirestriksjon eller bariatrisk kirurgi kan gi remisjon av diabetes hos et betydelig antall (4, 5), og er foreslått som et nytt hovedmål (6). I tillegg er det på vei nye medikamenter som dokumenterer en reduksjon av blodsukker og særlig en reduksjon av kroppsvekt som langt overgår det vi tidligere har sett (7, 8).

Vektreduksjon som følge av intensiv kalorirestriksjon eller bariatrisk kirurgi kan gi remisjon av diabetes hos et betydelig antall, og er foreslått som et nytt hovedmål

Denne kunnskapen har ført til flere nye internasjonale behandlingsretningslinjer med relevans for norske leger og pasienter (9–12). Nylig publiserte den europeiske foreningen for diabetesstudier (EASD) og den amerikanske diabetesforeningen (ADA) en oppdatert konsensusanbefaling om behandling av type 2-diabetes (9). Målet med behandlingen er å hindre komplikasjoner og optimalisere livskvaliteten. Anbefalingen vektlegger helhetlig, persontilpasset behandling av type 2-diabetes, viktigheten av god kommunikasjon mellom behandler og pasient og bruk av faktabasert, ikke-stigmatiserende språk (at man ikke bruker ord som diabetiker og non-compliant). Det legges vekt på å bekjempe sosial ulikhet i helse og helsetilbud og å fremme lik rett til behandling for alle. Viktigheten av vektreduksjon som en hjørnestein i behandlingen understrekes, og ny kunnskap fra flere kardiorenale utfallsstudier oppsummeres.

De viktigste endringene innen medikamentell blodsukkersenkende behandling er anbefalingen om å starte med SGLT2-hemmer eller GLP1-reseptoragonister, med anbefalingen «bør» hos alle med etablert hjerte- og karsykdom og «kan» hos pasienter med høy risiko for slik sykdom, uavhengig av HbA1c-verdi og uavhengig av om pasienten bruker metformin fra før. Omkring en tredjedel av pasientene med type 2-diabetes har kjent hjerte- og karsykdom. Hvor mange som faller innunder risikogruppen, avhenger imidlertid av kriteriene som velges.

For pasienter med fedme anbefales en vektreduksjon på 10–15 % som en viktig del av behandlingen (dagens anbefaling er 5–10 %). Dette kan gi normalisering av blodsukkeret uten bruk av medikamenter hos en betydelig andel av pasientene, men vil innebære at mange pasienter trenger mer intensiv intervensjon enn det de får i dag. DiRECT-studien viste at 46 % av pasientene med etablert type 2-diabetes var normoglykemiske uten medikamenter ett år etter å ha deltatt i et intensivt lavkaloribehandlingsopplegg i primærhelsetjenesten (4). Flere studier, blant annet en norsk randomisert studie (5), har vist remisjon hos 60–70 % av pasientene etter bariatrisk kirurgi for sykelig overvekt. Nylig publiserte studier der det er brukt semaglutid 2,4 mg/uke (7) og tirzepatid (8), som forventes tilgjengelig i Norge snart, viser en gjennomsnittlig vektreduksjon på omkring 10 %, og en stor andel av pasientene oppnår over 15 % vektreduksjon. Vi mener vi allerede nå bør ha en bred og åpen debatt om bruken av og betaling for disse medikamentene, der både brukere, fastleger, spesialister og myndigheter involveres.

Det er nå tre år siden European Society of Cardiology (ESC) i samarbeid med Den europeiske foreningen for diabetesstudier publiserte sine retningslinjer om diabetes, prediabetes og hjerte- og karsykdom (10). Disse anbefalingene har naturlig nok en annen og bredere tilnærming til hjerte- og karsykdommer enn de ovennevnte anbefalingene, men samsvarer i stort. Imidlertid går de lenger enn den europeiske foreningen for diabetesstudier og den amerikanske diabetesforeningen gjør i sine retningslinjer ved å utelate metformin som førstevalgsmedikament for å redusere blodsukkeret hos personer med etablert eller høy risiko for hjerte- og karsykdom, og de inkluderer også flere pasienter i sistnevnte kategori.

Vi mener vi allerede nå bør ha en bred og åpen debatt om bruken av og betaling for disse medikamentene (semaglutid og tirzepatid)

Hjertesvikt og kronisk nyresykdom er viktige og vanlige komplikasjoner ved type 2-diabetes og fører til økt mortalitet og høye kostnader (13, 14). Det er derfor naturlig at også disse tilstandene har fått sine oppdaterte retningslinjer (11, 15). Kanskje viktigst i retningslinjene for kronisk nyresykdom er de klare rådene om å diagnostisere tilstanden gjennom regelmessige målinger av albumin/kreatinin-ratio i spoturin og kreatinin / estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) hos alle pasienter med type 2-diabetes. Når det gjelder medikamentell behandling, fremhever organisasjonen KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) at det finnes ny evidens knyttet til bruken av SGLT2-hemmere og ikke-steroid mineralkortikoid-reseptorantagonist på toppen av standard behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist.