Medisinens biopsykososiale kjønnsbegrep

Slagstad, Malterud m.fl. tar til orde for en videre forståelse av kjønn, og alle variasjoner av biologi, identitet og legning.
Vi er enig i at kunnskap om pasientens biologiske, psykologiske og sosiale forhold er et prinsipp som bør styre all god medisin. Men man kan ta høyde for alle aspekter av et menneskes liv og identitet uten å endre definisjonen av kjente biologiske størrelser.

Forfatterne nevner biologisk kjønn, seksuell orientering, kjønnsidentitet, sosialt kjønn og medfødte avvik/variasjoner som en del av et spekter. Men er det da kjønn vi snakker om, eller er det variasjoner som samspiller med det biologiske kjønnet?
Biologisk har mennesket to kjønn, og kjønn har store medisinske og biologiske konsekvenser. Det er først de siste tiåra vi virkelig har begynt å forstå at kvinners helse trenger sin egen forskning og forståelse. Men hvordan skal vi forstå forskjellen på kjønnene hvis de defineres langs et spektrum?
Forfatterne mener bl.a. transpersoner kan føle seg som avvikere hvis vi definerer kjønn som «snevert og binært». Transpersoner skal selvfølgelig ha respekt og omsorg som alle andre, men det er ikke sikkert de er tjent med et utvannet kjønnsbegrep. De trenger derimot forskning og medisin som omfatter deres helt særegne situasjon og medisinske behov. Og mennesker med avvikende kjønnsutvikling (DSD) er ikke tjent med at man bruker det misvisende og foreldede begrepet «interkjønn». De er også ett av to kjønn, ikke noe midt imellom.
Det er heller ikke åpenbart at homofile og lesbiske ønsker å ses på som en del av et kjønnsspektrum. De er tiltrukket av mennesker med samme kjønn, ikke samme identitet.

Og det er ei gruppe som står i fare for å bli usynliggjort i inkluderingens navn: Kvinner. Det er en tydelig tendens til at spesielt begreper om kvinners kropper avkjønnes. Kroneksemplet er da Lancet skrev om «bodies with vaginas»(1), attpåtil i en tekst om at kvinners anatomi og fysiologi var blitt neglisjert i medisinen. På fødeavdelinger i engelsktalende land snakker man nå om «birthing people» i stedet for «mødre», og «chest feeding» i stedet for «breast feeding».

Men det er jo bare ord? Bør ikke majoritetsbefolkningen tåle inkluderende språk? Det er ikke så enkelt. Inkluderende språk kan bli ekskluderende hvis det blir så vagt at alle og ingen passer inn i begrepene. Og «nøytralt» språk om fødsel, amming og barsel kan misforstås og oppleves som dehumaniserende (2), slik at helsehjelpen blir dårligere.
Vi trenger inkludering og toleranse for alle variasjoner av arten menneske. Men vi tror det finnes bedre måter å gjøre det på enn å omdefinere begreper som har eksistert gjennom hele menneskets historie. Medisinsk språk bør være presist, og bruke tydelige begreper for unike fenomener. Seksuell legning, kjønnsidentitet og kjønnsroller finnes allerede i språket og lovverket. Det er unødvendig og tåkeleggende å la "kjønn" omfatte alle disse ulike forholdene.

Litteraturliste
1. Davis S. Periods on display. The Lancet 2021; 398: 1124-25
2. Gribble KD, Bewley S, Bartick MC et al. Effective Communication About Pregnancy, Birth, Lactation, Breastfeeding and Newborn Care: The Importance of Sexed Language. Front. Glob. Womens Health 2022; vol 3

Vi takker for kommentaren til vårt innlegg om biologiske, psykologiske og sosiale forhold ved kjønn. Forfatterne skriver at vi tar til orde for å «endre definisjonen av kjente biologiske størrelser» og «omdefinere begreper som har eksistert gjennom hele menneskets historie». Men gjennom århundrer har mange sentrale begreper innen medisin og helse vært i betydelig utvikling og endring. Dette gjelder ikke bare for kjønn, men også for kropp, sykdom og helse. Medisinsk vitenskap og praksis har for lengst erkjent at forståelse av menneskelige fenomener forutsetter innsikt i mer enn biologi, blant annet psykologi og samfunn. Forfatterne kommenterer ikke vårt anliggende, nemlig å peke på at verdens ledende medisinske og vitenskapelige institusjoner nå tar til orde for et mer sammensatt kjønnsbegrep. Vi viste til American Medical Association, American Psychiatric Association, Endocrine Society, tidsskriftet Nature og ledende medisinske eksperter på menneskelig kjønnsutvikling. Leger må ha kjennskap til at dette internasjonalt er en vitenskapelig anerkjent faglig forståelse av kjønn som ikke forkaster kjønn som biologi, uavhengig av hva man måtte mene politisk om saken.

Slagstad et al. menar att med ständigt vidgade könsroller och ”Siden vi på norsk bare har ett ord for kjønn“ så har vi en unik möjlighet att omdefiniera ordet kön.  Argumenten är inte övertygande. Könsroll eller könsidentitet är goda ord för gender och det ligger ingen vinning i att att ändra förståelsen av ”kön” till att bli mer tvetydig.

Författarna medger att ”ingen fagmiljøer … avviser biologi som grunnlag for kjønn” men nämner inte att ingen seriös fagmiljö heller avvisar att kön är binärt. Samtidigt som författarna å ena sidan helt korrekt citerar Endocrine Society’s statement (2021) att det är viktigt att fasthålla att kön är binärt, så framförs eninsinuation över en split mellan medicinsk vetenskap och biolog förståelse;”medisinske institusjoner tar til orde for … mer sammensatt kjønnsbegrep enn en biologisk, binær ..” samt att American Psychiatric Association menar att “kjønnsidentitet bør inkluderes i en medisinsk forståelse av kjønn”. Läsaren leds till att tro att det är skillnad på biologisk och medicinsk förståelse av kön. 

Det finns ingen sån skillnad mellan professionernas förståelse av kön. Tvärtom, Endocrine Society och andra medicinska organisationer är tydliga över hur viktigt det är att hålla isär begreppen kön och könsidentitet och poängterar att när kön blandas ihop med könsidentitet så orsakar det missförstånd och leder till felaktig vård och fel i rapportering i litteraturen. Avsikten med Endocrine Society’s uttalande var just att stävja försök att fördunkla betydelsen av ordet kön inom medicinsk vetenskap.

Återigen relaterar man till ”interkön” (DSD) och igen upphöjer författarna en missvisande ledare i tidskriften Nature till att vara mer än opinion  [1]. Men, DSD har en prevalens på endast cirka 1 av 4500 födslar [2], beroende på definition då de inkluderar enlare defekter av genitalia, och DSD personer motsätter sig denna hopblandning med könsinkongruens, dvs. ett fåtal parametrar predikerar med mer än 99.9% träffsäkerhet ett av endast två biologiska kön, vilket ger två mycket skarpa toppar i ytterkanterna av ett ”icke-spektrum”!

I kontrast så identifierade sig i USA ca 24 av 1000 13-17 åringar som ”transgender” och ca 90 av 1000 som vare sig man eller kvinna [3]. Explosionen av könsdysfori, framför allt flickor är lika i hela västvärlden, allvarliga förändringar [4] som inte relaterats till biologi. Endocrine Society och andra medicinska organisationer ger ändå stöd för vad som kallas könsbekräftande vård för att hjälpa människor leva i sina könsroller (men det skall noteras att Endo soc  i en ”disclaimer” inte utesluter alternativ, dvs icke-medicinsk, behandling) [5].

Självklart kan en individs könsidentitet ha medicinska konsekvenser (psykosocial hälsa, farlig självmedicinering) men det har ingen relevans för den binära förståelsen av kön och författarna undviker den viktiga skillnaden mellan kön och könsidentitet: kön är icke-föränderligt (non-mutable) medans könsroller är flytande. Det senare är kritiskt viktigt att beakta vad gäller  ungdomar och unga vuxna där identitet är i ständig flux.

Svenska Socialstyrelsen (motsvarigheten till Norska Helsedirektoratet) tar fasta på det när de i nationella rekommendationer låter biologiskt kön trumfa könsidentitet  -  förstahandsval är att hjälpa en ungdom leva med sitt biologiska kön och genomgå puberteten utan medikalisering [6].

Socialstyrelsens  slutsats är förankrad i flera pålitliga systematiska litteraturstudier av evidens för vården [7] och råd [8] från de holländska pionjärerna i behandling av könsdysfori. Slutsatserna är att psykosocial intervention bör vara den första behandlingslinjen och inte medicinsk könsrolls bekräftande.  Frågan om tydlig differentiering mellan kön och könsroll är därför av stor betydelse för medicinsk vård. Liknande stringenta utredningar bör också föregå ställningstagande om införande av ett ”tredje juridiskt kön”.

Litteraturliste

1. Slagstad K. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018  22;138(19). doi: 10.4045/tidsskr.18.0888

2. Hughes, I. A., Houk, C., Ahmed, S. F., Lee, P. A., & LWPES/ESPE Consensus Group. (2006). Consensus statement on management of intersex disorders. Archives of disease in childhood, 91(7), 554-563. doi: 10.1136/adc.2006.098319

3. Hoffkling, A., O'Connor, K. E., & Collins, J. 2020. Prevalence of gender identity affirmation among youth in clinical settings. JAMA Pediatrics, 174(11), 1058-1060. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2822

4. Wæhre, A., Schorkopf, M. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 Apr 8;139(7). doi: 10.4045/tidsskr.19.0178

5. Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer III, W. J., Murad, M. H., et al. 2017. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102: 3869-3903. doi: 10.1210/jc.2017-01658

6.  Socialstyrelsen. Vård av barn och ungdomar med könsdysfori – Nationellt kunskapsstöd med rekommendationer till profession och beslutsfattare. Artikelnummer: 2022-12-8302 Published 2022-12-16.  https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-12-8302.pdf se t ex sid 33

7. Finland 2020; Sverige 2022; UK 2021; McMasters Univ. Canada, 2022.

8. de Vries, A. Pediatrics. 2020 Oct;146(4):e2020010611. doi: 10.1542/peds.2020-010611.

Nyhlen, Brattgjerd, m.fl. uttrykker i en kommentar bekymring for at et språk som tar sikte på å være inkluderende overfor trans- og intersexpersoner, gir utvannede kjønnsbegreper med negative implikasjoner.

For det første påstår forfatterne at det finnes kun to kjønn og at språket dermed er upresist. Hvor mange kjønn som finnes, gitt variasjoner i kroppslige trekk og opplevde kjønnsidentiteter, kan vi legge til side som et filosofisk spørsmål. I en helsefaglig sammenheng er det uansett viktig å bruke et språk som pasienten selv er komfortabel med og respekterer pasientens psykologiske integritet.

Mer relevant er kanskje innvendingene om at en språkbruk som inkluderer kjønnsminoriteter kan gå på bekostning av klar og effektiv språkbruk ovenfor majoritetsbefolkningen. Forfatterne er særlig redd for at kvinner blir «usynliggjort i inkluderingens navn» dersom begrepet ‘kvinne’ erstattes med nøytrale og avkjønnede begreper som f.eks. ‘personer som føder’ eller ‘kropper med vagina’.

Det er viktig at informasjon om helse når ut til målgruppene. Når målgruppen er kvinner som forstår seg selv som kvinner, så er det uproblematisk å bruke begrepet ‘kvinne’ for å snakke om denne gruppen. Forfatterne lykkes ikke å vise at noen ønsker å fjerne begrepet ‘kvinne’ fra medisinsk formidling. Kilden som forfatterne viser til som kroneksempelet på avkjønnet språk bruker begrepet ‘kvinne’ aktivt og snakker om ‘women’s bodies’ og ‘women’s pain’ (1).

Transpersoner er uansett en viktig målgruppe. Vi vet at transpersoner rapporterer om dårligere helse og funksjonsevne enn cispersoner og at mange har erfaringer med å bli diskriminert i helsevesenet (2, s. 76, 105). Et ekskluderende og feilkjønnede språk kan være et ytterligere hinder for å oppsøke og motta helsehjelp.

Og hvis vi skal ta forfatternes påstand om at «Medisinsk språk bør være presist, og bruke tydelige begreper for unike fenomener» seriøst, så er nettopp et språk som ikke er unødvendig kjønnet ofte det vi trenger. Det er ikke kjønn som er relevant, men kroppslige trekk. Hvis vi f.eks. skal snakke om risiko for brystkreft og behov for regelmessig mammografi, så er den mest relevante målgruppen alle som har utviklet en anatomi med bryster som har melkeganger og melkekjertler. Dette inkluderer ciskvinner, men også mange transmenn, mange transkvinner, og mange ikke-binære personer (3).

Det er ingen tvil om at språk som refererer til fysiske egenskaper heller enn kjønn er mer vitenskapelig presist. Når det kommer til kommunikasjon og formidling må likevel presisjon og forståelighet veies opp mot hverandre. Det er imidlertid liten grunn til å tro at begreper som «personer med vagina» mangler forståelighet. Det er mer presist enn kjønnede begrep og inkluderer alle som har en vagina, uansett kjønn.

Litteraturliste
1. Davis S. Periods on display. Lancet 2021; 398: 1124-25
2. Andersen M, Eggebø H, Stubberud E et al. Seksuell orientering, kjønnsmangfold og levekår Resultater fra spørreundersøkelsen 2020. Bergen: Universitetet i Bergen, 2021.
3. Parikh U, Mausner E, Chhor C et al. Breast Imaging in Transgender Patients: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2020; 40: 13-27.

Slagstad og medarbeidere konkluderer i Tidsskriftet med “Siden vi på norsk bare har ett ord for kjønn, har vi en unik mulighet til å tenke helhetlig om kjønn i tråd med den biopsykososiale medisinske modellen» (1).

Det var George Engel (1913-99) som introduserte den biopsykososiale modellen i medisinen (2). Han har senere utdypet hva han mente (3), og i et intervju i Tidsskriftet beklaget han at han bidro til å skape en misforståelse om at dette var en deskriptiv og kausal helhetsmodell for medisinen (4).

Engel var inspirert av Ludwig van Bertalanffy’s (1901-72) generelle systemteori (5). Van Bertalanffy og Engel sto i opposisjon til én-veis kausal psykoanalytisk, psykosomatisk og behavioristisk orientert psykiatri. Førstnevnte karakteriserte det som «et robot-syn» i medisin og psykologi. Fagene hadde i lang tid akseptert at psykisk uhelse var forårsaket av multiple årsaks-sammenhenger. Det nye van Bertalanffy og Engel introduserte var at psykisk helse avhenger av at vi forstår mennesket ikke kun som offer for sin historie og sine omgivelser, men også som et moralsk ansvarlig subjekt.

Derfor er begrepet «biopsykososial modell» brukt som begrunnelse for et flytende og deskriptivt kjønnsbegrep en misforståelse. Den biopsykososiale modellen passer bedre for en klinisk praksis der vi forutsetter at kjønnsidentiteter også er moralske valg som er gjenstand for påvirkning og endring.

Litteraturliste
1. Slagstad K, Malterud K, Brekke M, Lie AK. Medisinens biopsykososiale kjønnsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen. 2023; 143: 206-7.
2. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977; 196: 129-36.
3. Engel GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain. Fam Syst Med. 1996; 14: 425-33.
4. Meland E. Vi intervjuer George Engel: En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskr Nor Lægeforen. 1997; 117: 568-9.
5. Bertalanffy LV. General Systems Theory in psychology and psychiatry. General Systems Theory Foundadions, development, applications. New York, NY: George Braziller. 1968: 205-21.