Opioidkrisen kan avblåses

Vi er enige med Stubhaug et al. i at vi ikke har en opioidepidemi i Norge, men utsagnet «Opioidkrisen kan avblåses» gir feil signal (1). Vinklingen i debattinnlegget og den tabloide overskriften bidrar til å bagatellisere et alvorlig problem som krever kontinuerlig årvåkenhet og innsats fra alle opioidforskrivende leger. Forfatterne skriver at det etter revisjonen av blåresept-ordningen i 2008 ikke er nødvendig å oppgi diagnose eller smerteårsak for å få godkjent søknad om refusjon (1). Denne praksisen harmonerer dårlig med bl.a. anbefalingene fra ny nasjonal veileder for vanedannende legemidler som skriver at «ordinering av opioider i behandling av smertetilstander bør avgrenses til sterke akutte smertetilstander, postoperative smerter og aktiv og progredierende kreftsykdom, selv om det unntaksvis kan forskrives for andre langvarige smerter for bedret funksjon og livskvalitet (2). Undervisningstilbudet "Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter» (KUPP) har i tråd med dette oppdatert mange fastleger med såkalte «opioidvettregler» i henhold til de samme prinsippene.

Vi er ikke tilhengere av alarmisme eller krisemaksimering, men reagerer når Stubhaug et al. ikke problematiserer at dagens praksis med forskrivning av opioider ved langvarige smertetilstander synes å være relativt uendret til tross for ny kunnskap. Dette problemet kan og bør ivaretas på en annen måte enn ved å avlede oppmerksomheten fra et alvorlig samfunnsproblem med store medisinske og sosiale konsekvenser.

Mange pasienter som henvises til tverrfaglige smerteklinikker har problematisk bruk av opioider og andre vanedannende legemidler som vanskeliggjør behandling og gir økt risiko for uheldige pasientforløp. Fredheim et al. fant i 2013 at de færreste som fikk forskrevet sterke opioider fortsatte med det over tid, men at langtidsbrukerne ofte hadde et forhøyet forbruk (3). Skurtveit et al. har vist at forskrivningen av opioider på blå resept i Norge økte mellom 2008 og 2018, at nesten halvparten av de som startet med opioider i 2009 fortsatt stod på det ni år senere og at flere fikk  høyere doser enn anbefalt (4). I tillegg ser man en økning i bruken av sterke opioider som oksykodon. Det er påfallende lite dokumentasjon av nytte ved langtidsbehandling med opioider, mens dokumentasjonen av skadevirkninger er overveldende. Sammenlignet med USA er det ingen opioidkrise i Europa, spesielt ikke i Norge (5), situasjonen er likevel alvorlig nok. Med et forbruk på 12 095 definerte døgndoser (DDD) per million innbyggere ligger Norge på 17. plass i verden (2020). USA er på topp med 35 140 DDD per million, Danmark på 8. plass og Sverige på 21. plass (5). Overdosestatistikken understreker alvoret: Norge har hatt en nedgang i heroinassosierte dødsfall og en stabil tendens for metadon, mens det har vært en økning i overdosedødsfall for andre opioider fra 2008 til 2018 (6). Vi vet likevel lite om hvilken rolle reseptforskrevne medikamenter har hatt for overdosestatistikken.

Vi kan ikke senke guarden. Vi må sørge for en god håndtering av pasienter med langvarige og sterke smerter i henhold til anbefalt opioidforskriving, blåreseptordningen for analgetika, samt satse på tverrfaglig tilnærming og evidensbasert ikke-medikamentell behandling for denne sårbare pasientgruppen.

Skrevet på vegne av Norsk forening for smertemedisin. 

Litteratur

1.            Stubhaug A, Ljoså TM, Granan LP, Vambheim SM, Opioidkrisen kan avblåses. Tidsskr Nor Laegeforen, 2021. 141(2021-13).

2.            Helsedirektoratet. Vanedannende legemidler. Nasjonal veileder. 2021; Available from: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler. Lest 16.11.2021.

3.            Fredheim, O.M.S., et al., A pharmacoepidemiological cohort study of subjects starting strong opioids for nonmalignant pain: a study from the Norwegian Prescription Database. Pain, 2013. 154(11): p. 2487-2493.

4.            Skurtveit, S., et al., [Prescribing of opioids for chronic pain on reimbursable prescription]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2020. 140(15).

5.            Häuser, W., et al., Is Europe also facing an opioid crisis?-A survey of European Pain Federation chapters. Eur J Pain, 2021. 25(8): p. 1760-1769.

6.            Folkehelseinstituttet. Narkotikautløste dødsfall 2020. 2020 2020; Available from: https://www.fhi.no/nettpub/narkotikainorge/konsekvenser-av-narkotikabruk/narkotikautloste-dodsfall-2020/. Lest 16.11.2021.

Vi er takknemlige for at Norsk forening for smertemedisin (NFSM) eksplisitt engasjerer seg i opioiddebatten. I sin kommentar til vårt innlegg (1) er de enige i de faktiske forhold vi påpeker, men liker ikke vinklingen og overskriften.

Vi er enige om at opioidforbruket i Norge er stabilt. Til tross for liberaliserende endringer i blåreseptordningen er norske legers forskrivning uendret over mange år. Når det slås stort opp i media at oksykodonforbruket er mangedoblet og representerer en opioidepidemi, så er det en «tabloid» feilinformasjon. For den relativt sett store økningen i oksykodonforskrivning skyldes at preparatet har kort fartstid og har erstattet andre morfinlignende stoffer uten økt totalforbruk av opioider. Vi bør få lov til å gi norske leger korrekt informasjon, uten at dette skal karakteriseres som bagatellisering av problemet med feil bruk av opioider. 

Vi er ikke uenige i at arbeidet med å redusere feil bruk av opioider må fortsette. Norsk forening for smertemedisin har feiltolket vår vinkling. Når vi skriver at endringen i blåreseptordningen «ikke krever at det oppgis diagnose eller smerte-årsak», så er det ikke en påstand, men et faktum som vi problematiserer. Vi påpeker at dette står i kontrast til kravet for mange andre preparater som er gode ikke-opioide medikamentelle alternativer ved langvarige smerter, som for eksempel okskarbazepin (Trileptal) og duloksetin (Cymbalta). For disse preparatene er det krav til diagnose, og blåreseptdekning avslås hvis bruken ikke er innenfor markedsføringstillatelsen. Dette gjelder mange smertepasienter som får avslag fra Helfo på dekning av disse preparatene, mens opioider vil kunne dekkes for de samme pasientene uten krav til diagnose eller smerteårsak. Vi påpeker dermed at det er industriens søknad om markedsføringstillatelse som styrer Helfo, ikke fagmiljøets konsensus. Hadde det vært opp til oss, kunne det vært strengere krav til blåreseptdekning av opioider og mer liberale krav til flere andre preparater i tråd med vår nylig publiserte metodebok (2). Dette poenget har dessverre gått Norsk forening for smertemedisin hus forbi. Ved deres ensidige fokus på opioider ser det ut til at pasienten er tapt av syne. De hadde ønsket at vi bare skulle problematisere opioidbruk slik nasjonale retningslinjer og KUPP-kampanjen allerede gjør, og avslutter med ønsket om at vi skal håndtere pasienter «i henhold til blåreseptordningen for analgetika». Vi er slettes ikke fornøyd med denne ordningen, og gjentar derfor vår avslutning som ikke synes lest: «Blåreseptordningen bør heller endres slik at fagmiljøets konsensus avgjør hva som er nyttig behandling, og hva som bør refunderes, framfor hva industrien finner ønskelig og mulig å søke markedsføringstillatelse for».

Når det gjelder den «tabloide» overskriften i vårt innlegg, så var den anbefalt av Tidsskriftet og således i henhold til deres redaksjonelle linje. Kanskje har den tjent sin hensikt, å få leserne interessert i å lese innlegget?

Litteratur

1. Stubhaug A, Ljoså TM, Granan LP, Vambheim SM, Opioidkrisen kan avblåses. Tidsskr Nor Laegeforen, 2021. 141(2021-13).
2. Oslo Universitetssykehus, Regional kompetansetjeneste for smerte. Metodebok for smertebehandling (Versjon 1.0). 2021. Available from: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/Regional-kompetansetjeneste…. Lest 22.11.21.