Utredning
De fleste pasienter behandles ikke-operativt etter førstegangs fremre skulderluksasjon. Hvis man ikke oppnår tilnærmet normal funksjon i løpet av et par uker, kan pasienten henvises til MR-undersøkelse for kartlegging av skade på de stabiliserende strukturene og for diagnostikk av eventuelle tilleggsskader. Hvis smertene eller følelse av instabilitet vedvarer, kan pasienten henvises til ortopedisk vurdering.
Pasienter som har hatt skulderen ute av ledd, fornemmer ofte en følelse av instabilitet og aktivitetsrelaterte smerter i etterkant (7). Anamnesen bør inkludere spørsmål om skademekanisme, hypermobile ledd, tidligere instabilitetsepisoder og behandling, aktivitetsnivå og forventninger. Gjentatte instabilitetsepisoder øker risikoen for nye luksasjoner og varige skader på skulderleddet (8–10).
Ved klinisk undersøkelse skal man kartlegge aktiv og passiv bevegelighet samt kraft i begge skuldre. Apprehension- og relokasjonstest, hvor man fører armen ut i abduksjon og utadrotasjon, er sensitiv og spesifikk for fremre skulderinstabilitet (figur 1) (11). Røntgen av skulderen bør gjøres ved akutt skulderluksasjon både før og etter reponering. Frontbilde kan avdekke avslåtte benfragmenter ved fremre kant på glenoid og eventuelle andre frakturer. Sidebilde (Y-projeksjon) er nyttig for å bekrefte luksasjonsretningen og resultatet etter reponering.
MR-undersøkelse er mye brukt i utredning av skulderpatologi og har høy sensitivitet for skade på rotatormansjetten og øvrige ikke-benete stabiliserende strukturer i skulderleddet (12). Leddkapsel og labrum vil nesten alltid skades i forbindelse med førstegangs skulderluksasjon (13). Labrum er en viktig bidragsyter til glenohumeral stabilitet. En intakt labrum er nødvendig for det negative intrartikulære trykket (vakuumeffekten) som holder humerushodet inntil labrum glenoidale.
Labrumskade reduserer glenoidkantens høyde med 80 % (14). Andre strukturer som ofte skades i forbindelse med fremre skulderluksasjon, er rotatormansjetten, de glenohumerale ligamentene, den lange bicepssenen og dens innfesting på labrum glenoidale og leddbrusken (13). MR artrografi kan være bedre ved kronisk instabilitet, da denne undersøkelsen mer nøyaktig avdekker labrumskader (15).
Fraktur av fremre glenoidkant forekommer hos ca. ⅓ av pasientene med fremre skulderluksasjon (9). En benet skade i forbindelse med fremre skulderluksasjon øker risikoen for gjentatte instabilitetsepisoder og redusert funksjonsnivå (10). Glenoidfragmentet resorberes, noe som fører til at leddflaten blir smalere (16). 15–20 % bentap anslås å være kritisk grense, fordi dette øker risikoen for gjentatte instabilitetsepisoder og redusert skulderfunksjon (16).
Impresjonsfrakturer på humerushodet (Hill-Sachs-lesjoner) kan observeres i opptil 93 % av tilfellene etter førstegangs skulderluksasjon (4). Historisk har man ikke tillagt disse lesjonene noen betydning, men i en nylig publisert artikkel demonstrerte Yamamoto og medarbeidere at størrelse og lokalisering av Hill-Sachs-lesjonene innvirket på funksjonsnivået, smerter og faren for gjentatte luksasjoner (17). Størrelsen av bentapet på glenoid må sees i sammenheng med størrelsen og lokalisasjonen av Hill-Sachs-lesjonen. Computertomografi (CT) med tredimensjonal fremstilling er svært nyttig for identifisering og evaluering av benet skade i skulderen, spesielt i utredningen av pasienter med gjentatte luksasjoner (18).