Utredning ved akutt svimmelhet

Unn Ljøstad; Guttorm Eldøen; Frederik Kragerud Goplen; Anne Hege Aamodt; Åse Mygland

doi:10.4045/tidsskr.18.0958

Klinisk oversikt

Utredning ved akutt svimmelhet

Unn Ljøstad, Guttorm Eldøen, Frederik Kragerud Goplen, Anne Hege Aamodt, Åse Mygland

Se alle artikler

Unn Ljøstad

unn.ljostad@sshf.no

Nevrologisk avdeling

Sørlandet sykehus

og

Klinisk institutt 1

Universitetet i Bergen

Hun har bidratt med litteratursøk, utforming, design og utarbeiding av manus.

Unn Ljøstad er spesialist i nevrologi, overlege og professor II.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Guttorm Eldøen

Nevrologisk avdeling

Molde sjukehus

Han har bidratt med idé, litteratursøk, utforming, design og utarbeiding av manus.

Guttorm Eldøen er spesialist i øre-nese-halssykdommer og i nevrologi.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Pfizer.

Se alle artikler

Frederik Kragerud Goplen

Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer

Øre-nese-halsavdelingen

Haukeland universitetssjukehus

og

Klinisk institutt 1

Universitetet i Bergen

Han har bidratt med litteratursøk, utforming, design og utarbeiding av manus.

Frederik Kragerud Goplen er spesialist i øre-nese-halssykdommer, overlege og førsteamanuensis.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Anne Hege Aamodt

Orcid

Nevrologisk avdeling

Oslo universitetssykehus

Hun har bidratt med utarbeiding av manus.

Anne Hege Aamodt er dr.med. og spesialist i nevrologi.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Åse Mygland

Nevrologisk avdeling

Sørlandet sykehus

og

Klinisk institutt 1

Universitetet i Bergen

og

Seksjon for voksenhabilitering

Sørlandet sykehus

Hun har bidratt med litteratursøk, utforming, design og utarbeiding av manus.

Åse Mygland er spesialist i nevrologi, overlege og professor II.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Artikkel

Akutt svimmelhet er et vanlig symptom som kan ha mange årsaker. Vi gir her en oversikt over målrettet diagnostisk tilnærming og enkle kliniske tester som kan bidra til å skille mellom hjerneinfarkt og mer godartede årsaker til akutt svimmelhet.

Akutt svimmelhet, definert som svimmelhet som utvikler seg i løpet av sekunder til få timer, kan ha mange årsaker. Noen er farlige og trenger rask diagnostikk og behandling. Mange av årsakene som krever hastetiltak (for eksempel væske- og elektrolyttforstyrrelser, arytmi, anemi, hypoglykemi, koronarsykdom, karbonmonoksidforgiftning, abstinens, kardisseksjon, cerebrovaskulær sykdom med ledsagende nevrologiske utfall, infeksjon, forgiftning) (1) avdekkes ved standard triagering/undersøkelse i akuttmottak. Disse vil ikke bli omtalt i detalj her.

Hjerneinfarkt er en av årsakene til svimmelhet som bør identifiseres raskt og vurderes for trombolytisk behandling. Diagnostikken kan være enkel når svimmelheten er ledsaget av lammelser, talevansker eller bevissthetspåvirkning. Det er imidlertid vist at om lag 20 % av hjerneinfarktene i bakre kretsløp presenterer seg som isolert svimmelhet (2), og da kan diagnostikken være utfordrende. Intracerebral blødning presenterer seg svært sjelden som svimmelhet uten andre ledsagende nevrologiske utfall (3).

Basert på litteratursøk og egne kliniske erfaringer vil vi gi en innføring i målrettet diagnostisk tilnærming til akutt oppstått svimmelhet hos voksne, med særlig fokus på å skille mellom hjerneslag og andre årsaker.

Diagnostisk tilnærming

Dersom det ikke avdekkes åpenbar indremedisinsk eller nevrologisk årsak til akutt svimmelhet, er det nødvendig med rask målrettet anamnese og undersøkelse for å skille mellom hjerneinfarkt og andre tilstander. Vi vil her presentere viktige poeng i anamneseopptak og klinisk undersøkelse, og deretter foreslå systematisk diagnostisk tilnærming basert på klinisk klassifisering av svimmelheten.

Anamnese

Svimmelhetens karakter. Det har liten diagnostisk betydning om svimmelheten er rotatorisk eller nautisk (4).

Tidsforløp. Spør om svimmelheten hadde hyperakutt (utvikler seg i løpet av få sekunder), akutt (utvikler seg i løpet av sekunder til timer) eller gradvis debut, om den er vedvarende eller episodisk, og kartlegg varighet.

Triggere. Spør om svimmelheten ble trigget av hodebevegelse, oppreist kroppsstilling, stress, trykkforandringer eller høye lyder, eller oppstod spontant. Det er viktig å skille mellom svimmelhet som utløses av triggere (trigget svimmelhet), og svimmelhet som forverres ved bevegelse (bevegelsesintoleranse). De fleste pasienter med akutt svimmelhet opplever økt kvalme og svimmelhet ved hodebevegelser, så bevegelsesintoleranse har liten diagnostisk betydning (5).

Ledsagende symptomer. Spør om pasienten opplever kvalme, hodepine, nakkesmerter, øresus, hørselstap, hjertebank, bevissthetspåvirkning, falltendens, dobbeltsyn eller andre nevrologiske symptomer.

Bakgrunn. Spør om pasienten har migrene, vaskulære risikofaktorer, traume, rus og medikamentbruk.

Kliniske undersøkelser

Nystagmus er ufrivillige rytmiske øyebevegelser som oftest består av jevn drift i én retning, avbrutt av en rask bevegelse i motsatt retning. Nystagmusretningen defineres av den raske fasen. Det er viktig å beskrive nystagmusretning, om den slår horisontalt (mot høyre/venstre), vertikalt (oppover/nedover) eller er rotatorisk (øyets øvre pol slår mot høyre/venstre). Nystagmus kan være til stede i hvile uavhengig av hodestilling (spontannystagmus) eller være fremprovosert av hoderisting, sideblikk (blikkretningsnystagmus endrer retning avhengig av om pasienten ser mot høyre eller venstre) eller av bestemte hodebevegelser eller hodestillinger.

Alle pasienter med akutt svimmelhet bør undersøkes for nystagmus med og uten Frenzels briller (figur 1).

Se først etter spontan- og blikkretningsnystagmus ved å be pasienten se langt framover uten å fiksere blikket og så 20–30° til siden i 20–30 sekunder. Dersom det ikke er synlig spontannystagmus, ser man etter nystagmus etter hoderistning ved å be pasienten om å riste på hodet (rask «nei-nei»-bevegelse i 10 sekunder).

Deretter ser man etter posisjonsnystagmus ved å gjøre posisjonstester (Dix-Hallpikes test og tester for benign paroksysmal posisjonsvertigo i horisontale buegang). Posisjonstester kan utsettes ved tydelig spontannystagmus hos en pasient som er svært uvel.

Funn som taler for perifer årsak, er horisontal-rotatorisk spontannystagmus som ikke skifter retning og som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase (Alexanders lov) og ved hemming av blikkfiksasjon (Frenzels briller).

Funn som taler for sentral årsak, er rent vertikal eller rotatorisk spontannystagmus som skifter retning uten hodebevegelse, for eksempel ved sideblikk (blikkretningsnystagmus), og ikke reduseres ved blikkfiksasjon.

Hodeimpulstest og test for vertikal blikkdeviasjon er viktige undersøkelser, særlig hos pasienter med spontannystagmus (figur 1).

Standard nevrologisk undersøkelse skal ha fokus på hjernenerver (inkludert hørsel, pupiller, syn og øyets følgebevegelser), Horners syndrom, cerebellare tegn og dissosiert sensibilitetstap.

Radiologiske undersøkelser

Cerebral computertomografi (CT) kan være nyttig for å påvise/utelukke blødning, men har veldig lav diagnostisk sensitivitet (< 10 %) for å påvise/utelukke hjerneinfarkt i bakre kretsløp de første to døgnene (5).

Magnetresonanstomografi (MR) med TIA/slagprotokoll (diffusjon og FLAIR-bilder) har bedre sensitivitet for å påvise/utelukke hjerneinfarkt i bakre kretsløp enn CT, men inntil 15–20 % av små hjerneinfarkt i bakre kretsløp er ikke synlige på MR de første 1–2 døgnene (6).

MR-angiografi eller CT-angiografi egner seg til å kartlegge halskar og store intracerebrale kar med tanke på stenose, tromber og disseksjon.

Hvis hjerneslag eller transitorisk iskemisk attakk (TIA) er sannsynlig eller mulig årsak til svimmelhet, er MR den beste undersøkelsen for å verifisere diagnosen, eventuelt gjentatt etter to døgn for å bedre sensitiviteten (6). Hvis man er innenfor tidsvinduet for trombolytisk behandling/trombektomi, anbefaler vi CT for å utelukke blødning, samt CT-angiografi for å se etter okklusjon i vertebralis-basilariskretsløpet.

Klinisk klassifisering

Akutt vestibulært syndrom

Akutt vestibulært syndrom defineres som akutt oppstått vedvarende svimmelhet (> 24 timer) med ledsagende spontannystagmus, kvalme, oppkast, bevegelsesintoleranse og ustøhet. Andre nevrologiske og kokleære symptomer kan være til stede. Den vanligste årsaken er vestibularisnevritt, men det er vist at så mange som 10–25 % av pasientene med akutt vestibulært syndrom har hjerneinfarkt (4, 5). For å identifisere hjerneinfarkt anbefales det å bruke et klinisk testbatteri som på engelsk har fått akronymet HINTS (Head Impulse, Nystagmus type, Test of Skew). Hvis man finner minst ett av tre følgende funn hos en pasient med akutt vestibulært syndrom og minst en vaskulær risikofaktor; normal hodeimpulstest, sentral type nystagmus eller vertikal blikkdeviasjon (skew), har det høyere diagnostisk treffsikkerhet for hjerneslag enn tidlig MR (7). Diagnostisk sensitivitet av klinisk undersøkelse øker ytterligere ved å inkludere nyoppstått hørselstap eller problemer med å stå eller sitte uten støtte (trunkal ataksi) som kriterier for å mistenke hjerneslag (4, 8).

Det er etter vår erfaring ikke nødvendig å gjøre røntgenundersøkelser hvis en pasient med akutt vestibulært syndrom har typiske funn som ved vestibularisnevritt. Slike typiske funn er spontan horisontal-rotatorisk nystagmus mot friskt øre som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase, patologisk hodeimpulstest ved hodevridning mot syk side og ingen øvrige nye nevrologiske utfall eller nyoppstått hørselstap.

Episodisk svimmelhet

Episodisk svimmelhet betyr tilbakevendende svimmelhetsanfall som varer fra sekunder til timer. Svimmelhetsanfallene kan være utløst av en trigger eller oppstå spontant.

De vanligste årsakene til trigget episodisk svimmelhet er benign paroksysmal posisjonsvertigo og ortostatisk blodtrykksfall. Ved funn av typisk nystagmus ved posisjonstester kan man stille diagnosen benign paroksysmal posisjonsvertigo uten røntgenundersøkelser. Dette behandles poliklinisk med reponeringsmanøvre. Ved funn av atypisk nystagmus ved posisjonstester anbefaler vi MR-undersøkelse av hjernen for å utelukke hjerneslag eller tumor (6, 9). Systolisk blodtrykksfall på minst 20 mm Hg innen tre minutter i oppreist stilling tyder på ortostatisk hypotensjon.

De vanligste årsakene til episodisk spontan svimmelhet er TIA, vestibulær migrene og Ménières sykdom. TIA er særlig aktuelt ved tilstedeværelse av cerebrovaskulære risikofaktorer, men kan også opptre uten og bør derfor mistenkes ved alle svimmelhetsanfall uten holdepunkter for annen årsak. TIA som årsak til spontan episodisk svimmelhet er trolig underdiagnostisert.

Vedvarende svimmelhet uten nystagmus

Denne typen svimmelhet kan ha mange årsaker og trenger en bred diagnostisk tilnærming (figur 1, tabell 1).

Tabell 1

Oversikt over årsaker til akutt svimmelhet

Årsak	Typiske symptomer	Typiske funn
Akutt vestibulært syndrom
Vestibularisnevritt	Akutt oppstått vedvarende svimmelhet og oftest kvalme, brekninger, bevegelsesintoleranse og ustøhet	Spontannystagmus av perifer type og positiv hodeimpulstest ved hodevridning mot syk side
Hjerneinfarkt	Som for vestibularisnevritt, av og til med nevrologiske symptomer fra bakre kretsløp (for eksempel synsforstyrrelser, utydelig tale)	Spontannystagmus av sentral type, normal hodeimpulstest, vertikal blikkdeviasjon, nyoppstått hørselstap og/eller trunkal ataksi
Episodisk svimmelhet
Transitorisk iskemisk attakk (TIA)	Som for hjerneinfarkt, men episodisk	Som ved hjerneinfarkt under anfall
Benign paroksysmal posisjonsvertigo	Episodisk (< 1 minutt) trigget svimmelhet (ved spesifikke hodebevegelser). Noen føler seg litt svimle hele tiden, men blir markert verre ved hodebevegelse	Typisk nystagmus ved posisjonstester
Ortostatisk hypotensjon	Episodisk trigget svimmelhet (når man reiser seg opp)	Systolisk blodtrykksfall ≥ 20 mm Hg i oppreist stilling
Vestibulær migrene	Episodisk (minutter til dager) trigget (stress, sterkt lys m.m.) eller spontan svimmelhet hos pasient med kjent migrene som i minst halvparten av tilfellene ledsages av hodepine, fono-/fotofobi eller visuell aura (10)	Nystagmus av varierende type kan være til stede under anfall For Ménières sykdom: Karakteristisk audiogram
Ménières sykdom	Episodisk (20 minutter til 12 timer) spontan svimmelhet, ofte ledsaget av fluktuerende, etter hvert permanent, ensidig hørselstap, øresus, dottfølelse i øret, falltendens og kvalme (11)
Perilymfatisk fistel eller buegangsdehiscens	Episodisk spontan svimmelhet eller svimmelhet trigget av trykkendringer (nesepussing, Valsalva) eller lyder med ledsagende hørselstap og øresus (13, 14)
Vestibulær paroksysmi	Episodisk (sekunder) spontan, stereotyp og intens svimmelhet (15)
Vedvarende svimmelhet uten nystagmus
Andre nevrologiske årsaker	Multippel sklerose, vestibularisschwannom (12) og tumor i cerebellum kan svært sjelden presentere seg som akutt svimmelhet (av alle kategorier) med eller uten nystagmus. Mistenk hjerneinfarkt ved hyperakutt debut, trunkal ataksi og ingen andre åpenbare årsaker
Andre medisinske årsaker	Det er mange mulige årsaker: medikamentbivirkninger, rus, hjertesykdom, unormalt blodsukkernivå, infeksjon, vasovagal reaksjon m.m.

Algoritme

Basert på det vi har skissert over, foreslår vi en utredningsalgoritme for bruk i akuttmottak (figur 1).

Litteratur

1.
Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765–75. [PubMed][CrossRef]
2.
Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WI. Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department. J Neurol 2016; 263: 2151–7. [PubMed][CrossRef]
3.
Kerber KA, Burke JF, Brown DL et al. Does intracerebral haemorrhage mimic benign dizziness presentations? A population based study. Emerg Med J 2012; 29: 43–6. [PubMed][CrossRef]
4.
Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A new diagnostic approach to the adult patient with acute dizziness. J Emerg Med 2018; 54: 469–83. [PubMed][CrossRef]
5.
Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015; 33: 577–99, viii. [PubMed][CrossRef]
6.
Saber Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA et al. Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: Pitfalls and pearls. Stroke 2018; 49: 788–95. [PubMed][CrossRef]
7.
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504–10. [PubMed][CrossRef]
8.
Vanni S, Pecci R, Casati C et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014; 34: 419–26. [PubMed]
9.
Macdonald NK, Kaski D, Saman Y et al. Central positional nystagmus: a systematic literature review. Front Neurol 2017; 8: 141. [PubMed][CrossRef]
10.
Headache Classification Commitee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1–211. [CrossRef]
11.
Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH et al. Diagnostic criteria for Menière's disease. J Vestib Res 2015; 25: 1–7. [PubMed]
12.
Andersen JF, Nilsen KS, Vassbotn FS et al. Predictors of vertigo in patients with untreated vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2015; 36: 647–52. [PubMed][CrossRef]
13.
Mau C, Kamal N, Badeti S et al. Superior semicircular canal dehiscence: Diagnosis and management. J Clin Neurosci 2018; 48: 58–65. [PubMed][CrossRef]
14.
Choi JE, Moon IJ, Kim H et al. Diagnostic criteria of barotraumatic perilymph fistula based on clinical manifestations. Acta Otolaryngol 2017; 137: 16–22. [PubMed][CrossRef]
15.
Choi SY, Choi JH, Choi KD. The nystagmus of vestibular paroxysmia. J Neurol 2018; 265: 1711–3. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer ( 1 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

28.05.2019:

Den som aldri har vore svimmel, kan ikkje setje seg inn i kor ille det kan vere. Når du brått ikkje kan fote deg, er kvalm og verda roterer, tenkjer svært mange det verste: Hjerneslag eller hjernesvulst. Hyppigaste årsaka til akutt vertigo er heldigvis av det godarta slaget: Benign paroksystisk posisjonsvertigo (BPPV), som i mange høve kan handsamast effektivt med ein otolitt-reponerings-manøver hos primærlegen.

Men samstundes er det viktig å ikkje oversjå meir alvorlege årsaker. Diagnostisk framgangsmåte er det gjort godt greie for i ein artikkel i Tidsskriftet (1). Artikkelen er informativ og samstundes jordnær og praktisk. Ved å fylgje retningslinene i artikkelen kan primærlegen fort skilje mellom dei som kan handsamast der og då, og dei som må sendast vidare til ØNH-lege eller nevrolog.

I 1999 stod der ein reportasje i Aftenposten om ein professor i Trondheim som var nær familiært, sosialt og fagleg samanbrot på grunn av årelang vertigo han ikkje fekk adekvat hjelp mot – før han reiste til Sverige og vart frisk på få minutt (2). Han fortalde meg at han, som hadde vore med på så mykje etisk kontroversielt, nok aldri ville kome til himmelen, men å bli kvitt sin langvarige vertigo, var så overveldande at han no visste korleis det må vere å kome dit (3).

Diverre kan vertigo i somme høve vare ved, av ulike årsaker, til dømes som persisterande postural-perseptuell vertigo, slik det er gjort greie for i ein annan artikkel i Tidsskriftet (4). Eit viktig poeng er at langvarig bruk av kvalmestillande medikament berre forlengar plagene ved å forseinke rekalibrering av balansesystemet i rehabiliteringsprosessen. Like viktig er det å ikkje gi pasienten råd om å «ta det med ro». Fysisk aktivitet er ein viktig del av rehabiliteringsprosessen.

Om lag 2% av konsultasjonane hos allmennpraktikarar er på grunn av at pasienten er svimmel og/eller ustø. Det vert stadig fleire av oss eldre, og risikoen for å bli ustø, aukar med alderen. Fall blant eldre får stundom alvorlege fylgje. Nyleg vart det i Tidsskriftet omtalt ein mann i 70-åra som datt i trappa og braut nakken, med mellom anna tetraplegi til fylgje (5).

Aktiviteten ved Balanselaboratoriet, ØNH/HUS, vart i 2001 utgangspunktet for Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære lidingar. Sosial-og helsedepartementet endra så «senter» til «teneste» med avgrensa «levetid». Aktiviteten ved tenesta er stor og variert, og det er god kontakt mellom tenesta og pasientorganisasjonar, som Hørselshemmedes landsforbund og Landsforeningen for vestibulære sykdommer.

Tenesta har gitt ut ei oversiktleg og nyttig bok om emnet (6). Det er og utvikla ei innhaldsrik og praktisk nyttig heimeside for Balanselaboratoriet på internett (7). Ei norsk lærebok i otonevrologi, med utgangspunkt i den nasjonale kompetansetenesta, kjem (kanskje) ut i år.

Litteratur

Ljøstad & al. Utredning ved akutt svimmelhet. Tidsskr Nor Legforen nr. 9, 2019; 139: 828-32
Skogstrøm L. Årelang svimmelhet borte på et kvarter. Aftenposten (morgonutgåva) 12.12.1999:17.
Molvær OI. Vertigo. Tidsskr Nor Legeforen nr. 12, 2000; 120: 1401.

Eldøen G & al. Persisterende postural-perseptuell svimmelhet. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2019; 139 833-6
Torgauten HM, Sanaker PS, Rekand T. En mann i 70-årenemed ryggmargsskade, feber og delirium. Tidsskr Nor Legeforen Nr. 8, 2019; 139: 726-9.
Goplen FK. Svimmelhet. Diagnostikk og behandling. Helse Bergen 2009.
Balanselaboratoriet. En vei ut av svimmelheten. Informasjon om svimmelhet og balanseforstyrrelser. Tilgjengelig fra: https://www.balanselaboratoriet.no.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 27. mai 2019

Utgave 9, 28. mai 2019

Tidsskr Nor Legeforen 27. mai 2019 Vol. 139.

doi:

10.4045/tidsskr.18.0958

Mottatt 12.12.2018, første revisjon innsendt 6.3.2019, godkjent 19.3.2019.

Publisert: 27. mai 2019

Utgave 9, 28. mai 2019

Tidsskr Nor Legeforen 2019 Vol. 139.

doi: 10.4045/tidsskr.18.0958

Mottatt 12.12.2018, første revisjon innsendt 6.3.2019, godkjent 19.3.2019.

PDF

Skriv ut

Utredning ved akutt svimmelhet

Diagnostisk tilnærming

Anamnese

Kliniske undersøkelser

Radiologiske undersøkelser

Klinisk klassifisering

Akutt vestibulært syndrom

Episodisk svimmelhet

Vedvarende svimmelhet uten nystagmus

Tabell 1

Algoritme

Vertigo - ei undervurdert plage

Anbefalte artikler