Diskusjon
Det er uklart hvorfor en ung, tidligere frisk mann utviklet disseminert meningokokkinfeksjon med atypisk manifestasjon med empyem. Han hadde normale immunglobuliner og ingen andre åpenbare årsaker til å utvikle slik sykdom.
Han hadde Neisseria meningitidis i blodkulturer og nasofarynks. N. meningitidis er en gramnegativ aerob diplokokk, som påvises i normalfloraen i nasofarynks hos om lag 10 % av friske individer (8).
Punktprevalensen er aldersavhengig, og asymptomatisk bærerskap er vanligere hos unge mennesker. I en studie av nasofarynksprøver fra ca. 14 000 britiske tenåringer i alderen 15–19 år fant man en høyere risiko for bærerskap av meningokokker hos dem som gikk mye på nattklubb/pub, røykere og dem som hadde kysset mange personer. Bærerskap forekom hos rundt 33 % av tenåringene med alle tre risikofaktorene, sammenlignet med 8 % hos dem uten risikofaktorer (9).
Ifølge Folkehelseinstituttet kan kombinasjonen av tett samvær med andre, festing med høyt alkoholforbruk og lite søvn gjøre at ungdom blir mer mottakelig for å utvikle invasiv meningokokksykdom i russetiden (3). Vår pasient var ikke-røyker, hadde deltatt på flere fester i forbindelse med planlagt russefeiring og vært utsatt for økt smitteeksponering, da han hadde kysset flere jenter i ukene før sykehusinnleggelsen.
Vaksine mot meningokokker er tilgjengelig, men inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet. Folkehelseinstituttet anbefaler at ungdom i alderen 16–19 år vurderer konjugatvaksine A+C+W+Y mot meningokksykdom, men kommer ikke med konkrete anbefalinger om hvem som bør og ikke bør ta vaksinen (10). Pasienten vår hadde ikke vaksinert seg mot meningokokksykdom.
Ifølge populasjonsbaserte retrospektive studier av overvåkningsdata av meningokokksykdom, der N. meningitidis er isolert fra blod og/eller cerebrospinalvæske (CSF), får 6–15 % av pasienter med invasiv meningokokksykdom pneumoni (11, 12).
Lav insidens av meningokokkpneumoni og høy prevalens av asymptomatisk bærerskap i normalbefolkningen kompliserer diagnostikken, og det er mulig at bakterien egentlig er en vanligere årsak til lungebetennelse enn det man tidligere har trodd.
I dette tilfellet forelå meningokokker av serogruppe Y. I flere studier anslår man at dette er serogruppen som hyppigst er assosiert med pneumoni (12, ). Pasientene infisert med serogruppe Y er oftere eldre og med komorbide lidelser (11, 12), i motsetning til vår pasient som var en ung og tidligere frisk mann.
Om lag 1 % av alle pasienter som innlegges i sykehus med samfunnservervet pneumoni, utvikler empyem, men tallene er noe varierende (4, 5). Tidligere studier viser at meningokokker er en svært sjelden årsak til empyem, også hos pasienter med meningokokkpneumoni (14). I en spansk studie med 4 751 pasienter som ble innlagt med samfunnservervet pneumoni, utviklet 6 % komplisert parapneumonisk effusjon eller empyem. Mikrobe var kjent hos 72 % av pasientene. Ingen av dem hadde infeksjon med N. meningitidis (15).
Da det hos vår pasient forelå oppvekst av meningokokker i to av fire blodkulturflasker, ble mikroben tolket som årsak til lungebetennelse med påfølgende danning av empyem. Koinfeksjon med en annen type bakterie i lungen er en differensialdiagnostisk mulighet siden direkte mikroskopi og dyrking av pleuravæsken var negativ.
Vi finner ikke klare internasjonale eller norske oppdaterte retningslinjer med tanke på bruk av intrapleural fibrinolyse av pleurahulen, og vi har inntrykk av at behandlingen er omdiskutert både i Norge og internasjonalt.
I en større studie hvor man sammenlignet intrapleural fibrinolyse med placebo kunne man ikke vise reduksjon av antall pasienter som ble henvist til kirurgi etter tre måneder (16). I 2011 ble imidlertid samtidig behandling med alteplase og rhDNase (intrapleuralt) sammenlignet med placebo. Her fant man signifikant bedring målt som reduksjon av lungefortetning ved røntgen thorax. Videre fant man reduksjon etter tre måneder av antall pasienter som trengte kirurgisk intervensjon – 2/48 (4 %) versus 8/51 pasienter (16 %) (17).
Denne studien er årsaken til at vi i vårt sykehus tenderer til å velge slik behandling hos pasienter hvor man ikke kommer i mål med konvensjonell drenasje av pleurahulen ved hjelp av pleuradren. Likevel, vi mangler klare retningslinjer og flere større randomiserte studier om slik behandling.