Finansieringsmodeller
Fastlegenes inntjening består av basistilskuddet (en fast sum per listeperson), pasientenes egenandeler og refusjon etter normaltariffen. Styring av fastlegenes arbeid skjer i stor grad via incentiver i den.
Under fastlegeforsøket utgjorde basistilskuddet ca. 50 % av legenes inntjening. Stortinget vedtok at fastlegeordningen skulle finansieres med 30 % basistilskudd. Inntjeningen ble dermed mindre avhengig av listelengden enn i fastlegeforsøket, men man ønsket fortsatt at fastleger skulle få økt inntjening dersom de var villig til å ta på seg større lister. Per i dag utgjør basistilskuddet under 30 % av inntekten, siden økningen i tilskuddet ikke har holdt tritt med fastlegenes økte aktivitet.
Den viktigste fordelen med basistilskuddet er at det er kostnadsnøytralt for kommunene å opprette en ny fastlegehjemmel. Den tidligere ordningen med driftstilskudd førte til en relativt stor økning i utgifter dersom kommunen ønsket å opprette en ny hjemmel. Ulempen er at det er et sterkt incentiv for legene til å ta på seg for lange lister. Dette har bidratt til en rigiditet i ordningen som gjør det vanskelig for nye fastleger å etablere seg med såkalt nulliste. Pasientene velger i stor grad å beholde sin fastlege selv om det kan være problemer med tilgjengeligheten. For pasienten er tilfredsheten med legen viktigere enn tilgjengeligheten (13). Dermed er det relativt få som bytter fra leger med lange lister til nyetablerte leger.
Det er foreslått ulike ordninger med differensiert basistilskudd, for eksempel vekting etter kjønn, alder og visse kvalitetskriterier. Fastlegen vil da få høyere tilskudd for en gammel listeperson enn for en ung og større tilskudd ved oppnådd spesialistkompetanse. En slik modell vil bli utprøvd i pilotforsøket med primærhelseteam, men da i kombinasjon med bortfall av refusjon fra Helfo (14).
Det hadde også vært av interesse å prøve ut en modell hvor man går tilbake til ordningen fra før 1984 og fordeler hele basistilskuddet på normaltariffens refusjonstakster. En modell uten tilskudd vil selvsagt være kostnadsnøytral for kommunen og vil i tillegg muliggjøre enda sterkere styring av praksis ved hjelp av incentiver. Denne modellen ville fortsatt stimulere fastlegen til å ha mange pasienter på listen, men vil ikke utgjøre noe incentiv til å ta ansvar for flere enn man kan håndtere. Ulempen er at en slik modell uten løpende tilskudd kan oppleves som økonomisk utrygg.
Uansett vil det være behov for særskilte ordninger for unge fastleger som etablerer seg med nulliste – det kan være tidsbegrenset driftstilskudd eller fast lønn i etableringsfasen. Fast lønn har også vært et nødvendig alternativ i små kommuner hvor vanlig næringsdrift ikke er regningssvarende. Ved oppstarten av fastlegeordningen var det fast lønn i 10,2 % av praksisene, men opp gjennom årene er det blitt stadig færre slike, og ved utgangen av 2016 var tallet halvert (15). Imidlertid synes det som om yngre og kvinnelige fastleger har et sterkere ønske i retning av fast lønn (16), og vi vil trolig se at denne modellen blir mer populær igjen (17).
Vi tar ikke her stilling til hva som er den ideelle finansieringsmodellen. Trolig vil det fortsatt være behov for ulike modeller. Kanskje bør det også over tid være flere valgmuligheter for den enkelte lege. Så lenge det er problemer med rekrutteringen, må vi likevel beholde en form for incentiv til å påta seg lange lister. For rask reduksjon av listene i sentrale strøk vil lett kunne øke problemet i utkantene. Men dersom situasjonen blir bedre, bør man svekke dette incentivet – slik at det blir enklere å tilpasse listelengden til den enkelte leges kapasitet og lettere å sluse nye leger inn i fastlegeordningen.