Fra kroppsvæsker til celler og bakterier
Boken er delt i fem. I første del ser Schiøtz på forskjellige tiders sykdomsforståelse, praksis og vitenskap. Hun tar utgangspunkt i humorallæren og Galens (ca. 129 – 217 e.Kr.) syn på naturen som formålstjenlig, lovmessig og meningsskapende.
Gjennom obduksjon av dyr, og inspirert av Aristoteles' (384 – 322 f.Kr.) vektlegging av det observerbare og empiriske, var mye av grunnlaget lagt for et kunnskapsparadigme som skulle dominere helt frem til renessansen: Empiri og metafysikk gikk hånd i hånd.
I renessansen vant en mer eksperimentell metodikk frem. Obduksjon og disseksjon av mennesker ble vanligere, og det førte til utbygging av anatomiske teatre i flere europeiske byer. Disse var bygd etter modell fra amfiteatrene. Disseksjonen fant sted på et bord i midten, og sirkelformede rader var organisert oppover i høyden for at tilskuerne skulle ha god oversikt. København fikk sin anatomisal i 1645, der henrettede forbrytere ofte ble lagt på bordet: «Disseksjon vart straff, og straffa heldt fram etter døden.» Disseksjonen gjorde noe med vårt syn på kroppen. Kroppen ble degradert fra noe hellig til noe som kunne skjæres i. Like fullt var kroppen også estetikk, skriver Schiøtz, en mesterlig manifestasjon av gudommelig visdom. Det var altså en dualitet eller ambivalens i synet på kroppen.
I det 17. århundre ble en mer mekanistisk og reduksjonistisk forståelse av kroppen, i tråd med Descartes' (1596 – 1650) filosofi, rådende. Det var ikke lenger mennesket som var sykt, men kroppen eller organet. Tankegangen har stått sentralt for senere endringer i medisinsk tenkning i det 19. århundre – som igjen har hatt stor betydning for hvordan vi tenker om sykdom i dag.
Pernille Maria Trulsdotter Sæbønes (1824 – 1902) i gjerningen som distriktsjordmor. Hun jobbet hele sitt liv som jordmor i Hjørundfjord jordmordistrikt på Sunnmøre. Distriktsjordmortradisjonen døde sakte ut fra 1960-årene, da fødslene i økende grad fant sted på sykehus og fødestuer. Foto: Knud Knudsen, Universitetsbiblioteket i Bergen, Billedsamlingen
Hvordan påvirket dette Norge? På 1600- og 1700-tallet var det bare en håndfull leger i Norge, og de etterlot seg få skriftlige kilder. Vi vet altså ikke så mye om de vitenskapelige gjennombruddene som ble gjort i renessansen og i tidlig nytid i deler av Europa, fikk rotfeste i norsk medisin. Ifølge boksamlingen til tre leger utdannet rundt 1700 er det mye som tyder på at de var internasjonalt orientert, særlig mot tysk og nederlandsk medisin.
Hôtel-Dieu var et stort sykehus i sentrum av Paris som sto sentralt i etableringen av hospitalmedisinen for et par århundre siden. Sykehuset er et av verdens eldste, etablert i det 7. århundre. Det store antallet pasienter, på grunn av sårede i revolusjonen og Napoleonskrigene og tilflytting til byen som følge av industrialiseringen, ga et godt grunnlag for å registrere og kvantifisere observasjonene. Det var også beryktet for å være fullstendig overfylt: «Det kunne liggje opptil åtte personar i same seng, fire kvar veg.» (s. 185).
I tråd med opplysningstidens filosofi, bort fra metafysikken, ble direkte observasjon det rådende ideal: både fysisk undersøkelse gjennom presis beskrivelse av tegn – ikke minst gjennom bruk av nytt utstyr som stetoskopet (konstruert i 1816) og mikroskopet (som allerede var i bruk, men nå ble forbedret) – og patoanatomisk undersøkelse gjennom obduksjon. Idealet var peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire (fransk for les lite, se mye, gjør mye ). Schiøtz skriver: «Reint konkret flytta legen blikket frå det ytre og overordna til kroppens indre, til det enkelte organet og til vevet.» (s. 50 – 52). Man kan legge til at man i tillegg flyttet blikket vekk fra pasientens egne opplevelser. Dette brøt fundamentalt med den galenske læren om de fire kroppsvæskene og en sykdomsforståelse knyttet til et begrep om dyskrasi og humoral ubalanse . Grunnlaget for nåtidens sykdomsoppfatning ble lagt allerede her: Ved å betrakte sykdom som et avgrenset og klassifiserbart fenomen ble moderne nosologi født. Med det var basis også lagt for spesialisering av legene, for eksempel innen patologisk anatomi, pediatri, venerologi og psykiatri.
Den franske revolusjonen (1789 – 99) knyttet legene nærmere til staten, gjennom utdanning og kontroll av praksis. Det tradisjonelle skillet mellom medisin som høystatus universitetsdisiplin, og kirurgi som laugsorganisert barberyrke, etablert allerede i middelalderen, ble opphevet. Medisinerundervisningen ved Det Kongelige Frederiks Universitet som startet i 1814 (universitetet ble grunnlagt i 1811), var et forent medisinskkirurgisk studium (4) . I 1815 ble et anatomikammer, senere Anatomisk institutt, åpnet undre professor Michael Skjelderup (1769 – 1852) ved Det Kongelige Frederiks Universitet. I studieplanen het det: «Den for Lægen saa nødvendige Videnskab [anatomi] dyrker han ei alene ved at høre Forelæsning derover, men ogsaa ved flittigen at dissikere Cadavera…» (s. 53).
I annen halvdel av 1800-tallet var det Berlin og deriblant patologen Rudolf Virchow (1821 – 1902) som sto i medisinens midte. Cellulærpatologien og laboratoriemedisinen nye idealer for legen. Årsakene til sykdommene skulle ikke søkes i vevene, men dypere, i cellene. Dette førte til en ytterligere objektiverende tildreining av lege-pasient-forholdet: «I den nye fasen fanst det knapt nok stad noko personleg møte mellom det sjuke mennesket og den medisinske forskaren. Sjukdom vart einsidig betrakta som ein fysisk-kjemisk prosess som berre kunne forklarast i tråd med fasttømra naturvitskaplege lover. I utforskinga av desse prosessane var oppgåva til pasienten i beste fall å levere analysemateriale, men som regel var det forsøksdyr som tente føremålet.» (s. 58)
Schiøtz' overblikk tydeliggjør hvordan forskjellige historiske perioder har hatt betydning, ikke bare for dagens sykdomsforståelse og for profesjonsdannelsene, men også for lege-pasient-forholdet.
Det 20. århundre var preget av massiv ødeleggelse og håpløshet, men var også århundret for store medisinske gjennombrudd. Røntgenapparatet ble lansert i 1895. Sekretin var det første hormonet som ble identifisert i 1902. Penicillin ble oppdaget alt i slutten av 1920-årene, men masseprodusert først etter krigen. Hun vokter seg imidlertid vel for å lese fremskrittene fra et utelukkende teleologisk perspektiv, forstått som at historien kun har én retning og mål, nemlig dagens kunnskapsforståelse. Selv om en gradvis reduksjonistisk vending innen medisinen – kanskje helt tilbake til 1600-tallet – har ført til mange fremskritt, understreker hun at mye har skyldtes flaks og tilfeldigheter, som penicillin og ciklosporin A. Ytre samfunnsmessige forhold har også spilt en rolle, den annen verdenskrig var for eksempel et godt utgangspunkt for å prøve ut penicillin på sårede soldater.
Schiøtz har dedikert et eget kapittel til psykiatriens historie. Her stiller hun forsiktige spørsmål om vi i dag ser tegn til en ny biologisering av faget, med henvisning til den første bølgen på slutten av 1800-tallet under den tyske psykiateren Emil Kraepelin (1856 – 1926). Hun sikter til overforbruk av psykofarmaka. Schiøtz nevner at den biopsykososiale modellen , som ble lansert mot slutten av 1970-årene, ofte blir trukket frem som et eksempel på at man har lyktes med å integrere biologisk kunnskap, for eksempel fra nevroradiologi og genetikk, med psykologi og kunnskap om sosiale forhold. Her kunne det vært på sin plass med litt historisk kritisk arkeologi: I hvilken kontekst oppsto modellen, og hvilke utfordringer i psykiatrien forsøkte den å besvare? I hvilken grad biopsykososial tenkning lyktes med å endre hvordan vi relaterer oss til og behandler pasientene? Det må vel være det sentrale, om biopsykososialbegrepet ikke bare skal bli et honnørord i festtaler.