Svak kodekvalitet
Vi har funnet flere eksempler på dårlig og feil kodepraksis. Utvalget i denne koderevisjonen er begrenset og gir isolert sett ikke grunnlag for å kunne trekke generelle konklusjoner om kodekvaliteten ved helseforetakene, men undersøkelsen tar utgangspunkt i pasientgrupper som blir undersøkt og behandlet ved de fleste sykehus, dvs. pasienter med lungebetennelse og hofteprotesepasienter.
Når undersøkelsen i tillegg viser at internkontrollen er svak, er det grunn til å anta at kodekvaliteten er svak også på andre sykehus og for andre pasientgrupper.
For eksempel er det blant pasienter med lungebetennelse rapportert feil hovedtilstand for 41% av alle oppholdene. 16% fikk en helt ny hovedtilstand etter gjennomgang av kodene, mens 25% fikk endret hovedtilstand på tredjetegnsnivå, nemlig at koden som er brukt, ikke gir korrekt bilde av årsaken til pasientens lungebetennelse. I all hovedsak dreier dette seg om en endret klassifisering av lungebetennelse, f.eks. fra J18 - Pneumoni, uspesifisert mikroorganisme før revisjonen - til J15 - Bakteriell pneumoni, ikke klassifisert annet sted etter revisjonen. For pasienter med innsetting av hofteprotese er det færre feil på hovedtilstand.
Det er rapportert feil ved andre tilstander blant nesten to av tre hofteprotesepasienter og blant nesten 40% av pasienter med lungebetennelse, dvs. at det ikke er grunnlag i journalen for å rapportere disse tilstandene. Undersøkelsen viser at det er mange flere feil i rapporteringen av andre tilstander enn hovedtilstand, for begge pasientgruppene. I utvalget er det stor variasjon i feil mellom avdelingene som er undersøkt. Det er vanligere å overrapportere enn å underrapportere, og mange avdelinger fremstår dermed som å ha langt mer kompliserte pasienter enn det er grunnlag for i journalen. Avdelingene får derfor overført mer midler enn det er grunn til.
Styret og ledelsen i helseforetakene har ansvar for å etablere systemer som bidrar til god kodekvalitet. Riksrevisjonens undersøkelse viser at selv om helseforetakene har gjennomført en del tiltak de siste årene for å bedre kodekvaliteten, har mange foretak fortsatt svak styring av kodearbeidet. I undersøkelsen er det identifisert tre faktorer som i stor grad påvirker kodekvaliteten: om legene har kunnskap om medisinsk koding, om helseforetakene har en god kvalitetssikring av kodene legene setter, og om en tydelig ledelse legger til rette for god koding i praksis og gode holdninger til koding hos de ansatte.
Mange leger har for lite kunnskap om grunnleggende prinsipper for koding og om kravene som stilles til dokumentasjon i journalen for å kunne rapportere tilstanden til Norsk pasientregister. Ofte er det bare turnusleger og eventuelt nyansatte leger som læres opp, mens erfarne leger får lite påfyll av kunnskap utover i karrieren. Samtidig skal ofte mer erfarne leger veilede yngre kolleger i riktig koding. Det er særlig viktig at legene får både kursing, individuell oppfølging og begrunnede tilbakemeldinger på egen koding. Dette er ikke praksis ved de fleste helseforetakene.
Stavanger universitetssjukehus har mye av dette på plass. En kombinasjon av disse virkemidlene gjør at sykehuset synes å ha lyktes bedre enn andre med å gi legene kunnskap om koding og holde denne kunnskapen ved like. I tillegg er sykehuset et eksempel på betydningen av en tydelig ledelse som signaliserer at kodearbeidet er viktig utover å sikre inntekter, og som støtter arbeidet med kodingen. Undersøkelsen viser også at der ledelsen gir tydelige signaler om viktigheten av korrekt koding, som ved Stavanger universitetssjukehus, har de også sentrale aktører med dedikert ansvar for koding. Ved å sette av ressurser til koding viser ledelsen at koding er viktig.
Resultatene i undersøkelsen viser at det er mange feil som ikke oppdages og endres gjennom kvalitetssikringen. Dette kan skyldes at kvalitetssikringen ved mange avdelinger er mer innrettet på å sikre helseforetakene rettmessige inntekter enn å sikre korrekt pasientstatistikk. En annen grunn kan være at det er usikkerhet om hvilke krav som stilles til dokumentasjon i journalen for å kode en tilstand og rapportere den til pasientregisteret.