Diskusjon
Av dem som oppsøker lege med luftveisinfeksjon behandles en tredel med antibiotika. Av dem som behandles, får 41 % fenoksymetylpenicillin, de resterende 59 % får i all hovedsak makrolidantibiotika. Forskrivningspraksisen synes å avvike fra retningslinjene både ved høyere forskrivningsrate og ved at flere får mer bredspektret antibiotika enn anbefalt (2). Bronkitt skal etter retningslinjene ikke behandles med antibiotika, da det oftest skyldes virus (1). I Norge behandles likevel mer enn halvparten av dem med bronkittdiagnose med antibiotika (2). Barn med luftveisinfeksjoner får hyppigere makrolider og bredspektret antibiotika enn voksne. God smak på miksturen gir bedre etterlevelse, og er en sannsynlig forklaring på dette (3).
Hvorfor skriver leger ut antibiotika i tvilstilfeller? I en islandsk studie (4) ble usikkerhet rundt agens og diagnose og kort tid til å observere pasienten oppgitt som grunner til å forskrive antibiotika. Det ble trukket frem at uenighet mellom pasient og lege om hvorvidt antibiotikabehandling er nødvendig, kan ha en uheldig effekt på lege-pasient-relasjonen. At det er bedre å behandle enn «ikke å gjøre noe», og at det ikke å forskrive antibiotika kan oppleves som at legen ikke viser forståelse for pasientens plager, ble brukt som forklaring av noen. Dersom legen hadde dårlig erfaring med et uheldig forløp hos en tidligere pasient, kunne det være grunn til å gi behandling for å «sikre seg». Pasient og pårørendes forventning om antibiotika og tidspress var også anførte grunner. Tilsvarende er funnet i flere studier (5) – (8). Interessant nok var det i flere tilfeller ikke samsvar mellom legens tolkning og pasientens/pårørendes ønske.
På legevakt der pasienten møtes av stadig nye og ofte unge leger, er det usikkerhet både hos pasient og lege. Legen kan sikre situasjonen ved å be pasienten komme tilbake ved forverring. Vår pasient burde fått grundigere forklaring av det forventede sykdomsforløpet og blitt oppfordret til å oppsøke fastlege fremfor legevakt ved manglende bedring. Kommunikasjonstrening i å gi god informasjon om antibiotika, forventet sykdomsforløp og når man bør rekontakte lege, er vist å gi høyere aksept for lavere forskrivningsrate blant pasientene (9).
Denne pasienten ble av behandlende leger oppfattet som subjektivt plaget og med forventning om antibiotikabehandling. Han virket engstelig, og legene tolket dette som et ønske om behandling for å være på den sikre siden. Pasienten kom stadig tilbake til legevakten, og sammen medvirket disse faktorene til overbehandling. Behandlingen førte til kraftige bivirkninger med oppkast, kvalme, diaré og dehydrering. Følelsen av hjertebank kan ha vært en bivirkning av salbutamol eller symptom på dehydrering eller stress.
I stedet for kun å seponere antibiotika, fikk han også utskrevet metoklopramid mot oppkast og kvalme. Man skal tenke seg nøye om før man behandler medikamentbivirkninger med nye medikamenter. Dystoni er en vanlig bivirkning av metoklopramid og rammer mellom 1/10 og 1/100. Barn er spesielt utsatt, og metoklopramid skal doseres lavere til barn frem til fylte 15 år (10). I vårt tilfelle fikk gutten beklageligvis voksen dosering.
Han hadde tidligere vært bredt utredet tross sin unge alder, uten at det var funnet noe galt. I epikrisen, som vi i ettertid innhentet fra sykehuset, stilte man spørsmål om plagene hans kunne være psykogene, men vi har ikke opplysninger fra fastlegen angående videre oppfølging der. Usikkerhet og sykdomsangst hos pasienter kan av legen mistolkes som et press om utredning og aktiv behandling. Samtidig kan pasientens usikkerhet rundt egen helse føre til gjentatte kontakter med helsevesenet. Rekontakter er et signal som leger er opplært til å ta på alvor. Resultatet blir dermed ofte omfattende utredning, henvisning til annenlinjetjenesten, eller overbehandling, som også skjedde her.
EKG-funnene hos denne pasienten var uspesifikke og hadde sannsynligvis ingen betydning. Tidligere hjerteutredning hadde konkludert med at han var hjertefrisk. Dette viser noe av problemet ved å foreta stadig nye undersøkelser. Ved hver undersøkelse er det muligheter for å finne avvik som snarere fører til større usikkerhet enn nærmere bestemmelse av en diagnose (11).
Hos denne pasienten var det unødvendig med antibiotika. Med kort sykehistorie var det for tidlig å mistenke atypisk pneumoni, og en CRP-verdi på 11 ga ikke holdepunkt for bakteriell luftveisinfeksjon.
Er det negative konsekvenser av restriktiv forskrivningspraksis? Det er funnet marginalt høyere forekomst av mastoiditt i land med mindre forskrivning av antibiotika (12). Det er vist at 0,5 – 1,5 % av pasienter med bronkitt som ikke fikk antibiotika, kontaktet lege igjen med behandlingstrengende pneumoni (13). I én studie (14) ble det vist mulig lett økt dødelighet av pneumoni utenfor sykehus ved strengere forskrivningspraksis, men denne studien er kritisert for alvorlige metodologiske mangler (12).
Vi tror det var frykt for komplikasjoner og for at pasienten ikke skulle ta kontakt med lege ved forverring, som var hovedgrunnene til overbehandling i vårt tilfelle. Vi tror videre at dette er viktige årsaker til forskrivning i mange tvilstilfeller. En studie viste at pasientene var like fornøyde uten som med antibiotika (7), men det krever mer tid ikke å forskrive. Det er også vist korrelasjon mellom en travel lege og høyere forskrivningsrate (2).
Det tar tid å trygge pasienter og pårørende ved å gi god informasjon, forsikre seg om at de forstår informasjonen og kan ta ansvar for å søke lege på nytt om tilstanden forverres og forløpet ikke blir som forventet. Det er synd hvis leger skriver ut antibiotika for å være «hyggelige» mot pasienten uten en gang å vite om pasienten er interessert i behandling på tynt grunnlag og «for alle tilfellers skyld». Det kan, som her, føre til overbehandling og unødvendig ubehagelig forløp for pasienten. Samfunnsmessig har det også store negative konsekvenser med økt antibiotikaresistens. I tvilstilfeller kan et klargjørende tiltak være å spørre pasienten hva han/hun tenker om behandling.
Den siste legen skriver i notatet fra konsultasjonen at han har gitt beroligende beskjed om at kroppen helt fint klarer å fikse dette uten medisiner. Dette ble den siste konsultasjonen. God og trygg informasjon er ofte god behandling. I vår iver etter å være handlekraftige leger må vi ikke glemme vår forpliktelse til ikke å skade. Å gjøre såkalt «ingenting» er også å gjøre noe.