Diskusjon
Intracerebrale abscesser er potensielt livstruende lesjoner som trenger rask og effektiv behandling. En intracerebral abscess kan foreligge med helt normale vitale parametere, blodprøver og klinisk status. Hos vår pasient tilkom en uventet og kritisk forverring. Til tross for raske tiltak sto ikke livet til å redde.
Generelt blir symptomer som hodepine og følelse av slapphet/tretthet ikke utredet bildediagnostisk til å begynne med, men vedvarende hodepine i ti dager nødvendiggjorde grundigere utredning med bildediagnostikk og innleggelse i nevrologisk avdeling.
Den første CT-undersøkelsen ble gjort før innleggelse i sykehus og var etter standardprotokoll uten kontrast (fig 1). Undersøkelsen viste en lesjon der videre bildediagnostikk var nødvendig. Hvorfor det ikke umiddelbart ble utført CT-undersøkelse med kontrast av henvisende instans utenfor sykehuset da primærundersøkelsen viste tydelige forandringer, er uvisst. En slik undersøkelse ville ha fremskyndet diagnostiseringen og dermed behandlingen, som videre kunne ha endret prognosen. Ved CT-undersøkelse med kontrast vil abscesser oftest vise seg som ringoppladende lesjoner som et tegn på at blod-hjerne-barrieren er brutt og at det foregår en aktiv prosess rundt pusslommen. For å kunne skille abscesser fra andre intrakraniale romoppfyllende prosesser som høygradige maligne svulster er MR-undersøkelse med og uten kontrastserier, diffusjonsvektede sekvenser og spektroskopi en forutsetning for riktig diagnostikk (8).
Hjerneabscesser kan oppstå etter traumer eller kirurgi eller fra primære infeksjonsfokuser utenfor hjernen, som ved f.eks. otitt, mastoiditt, sinusitt, tanninfeksjoner, lungeinfeksjoner, bakteriell endokarditt og hjernehinnebetennelser (9, 10). Via blodstrømmen fester bakteriene seg hyppigst i skillet mellom grå og hvit substans i forsyningsområdet til arteria cerebri media. De fleste abscesser oppstår i frontallappen og gir symptomer som hodepine, kvalme, oppkast, tretthet, slapphet og feber. Ved nevrologisk undersøkelse finnes gjerne fokalnevrologiske utfall, og endret mental status kan forekomme (11)-(13). Hos vår pasient var det ingen mistanke om pågående infeksjon, idet hun var afebril og hadde infeksjonsparametere innenfor referanseområdet.
Bildefunnene viste vasogene ødemforandringer rundt lesjonen, med noe midtlinjeforskyvning, hvilket indikerte begynnende økt intrakranialt trykk. Behandling av intracerebrale romoppfyllende prosesser avhenger av etiologi, men for reduksjon av perifokale ødemforandringer brukes det primært perorale kortikosteroider. Disse har en antiinflammatorisk effekt, og den biologiske tilgjengeligheten er høy på ca. 80 – 90 % med maksimal plasmakonsentrasjon innen en time (14). De mest aktuelle bivirkningene av steroidbehandlingen som det var viktig å være oppmerksom på hos vår pasient, var blodtrykksstigning, hyperglykemi og økt infeksjonsfare pga. svekket immunforsvar. Hvorvidt steroidbehandlingen bidro til forverring av tilstanden, er uklart. Trolig har abscessen rumpert og raskt ført til økte trykksymptomer og akutt forverring av eksisterende symptomer, i tillegg til påvirkning av hjernestammefunksjoner med påfølgende endret pupillstørrelse og forstyrrelser i vitale funksjoner. Fornyet CT-undersøkelse viste i første rekke trange forhold rundt hjernestammen, men abscessinnhold i ventrikkesystemet vil være svært vanskelig å skille fra cerebrospinalvæske ved CT-undersøkelse.
Mortalitetsraten ved intracerebrale abscesser er rapportert til å være fra 10 % (15) til 80 % (16), hvorav det høyeste gjelder for peri- og intraventrikulære abscesser. Spesielt er risikoen stor der abscessen ligger i umiddelbar tilslutning til ventrikkelveggen. Ved en økning i størrelsen av abscessen er faren for ruptur inn i ventrikkelsystemet betydelig (17).
Behandlingen av intracerebrale abscesser består av antibiotika og/eller kirurgisk reseksjon. Ved solitære lesjoner < 2,5 cm eller multiple lesjoner > 2,5 cm forsøkes initielt 3. generasjons kefalosporiner og metronidazol avhengig av agens (9, 18). Ved større lesjoner opereres som regel pasienten med reseksjon eller aspirasjon av abscesskaviteten (15).
En eksakt etiologisk årsak til abscessen er vanskelig å fastlegge hos vår pasient, men ved nærmere gjennomgang av CT-bildene kunne man se dentale fyllinger som uttrykk for gjentatte behandlinger hos tannlegen. Dette kan ha vært den bakenforliggende årsaken til abscessen, men anamnestisk kom det ikke frem vesentlige opplysninger om tannstatus. Postmortem viste pussprøvene oppvekst av Streptococcus anginosus. Streptokokker er den bakterieslekten som hyppigst er assosiert med intrakraniale abscesser (11). S. anginosus tilhører gruppen Streptococcus milleri, som er en del av normalfloraen i munnhule og gastrointestinalkanalen. Den intracerebrale abscessen kan muligens ha oppstått fra et odontogent primærfokus (11, 19). Røntgen thorax utført posthumt var uten patologiske funn. Tilsvarende viste ekkoundersøkelse av hjertet ingen tegn til infeksjon eller intramurale trombemasser.