Som man spør, får man svar?
Intervjuer man etterlatte etter et selvmord ut fra et diagnostisk spørreskjema, slik man gjør i tradisjonelle PA-studier, er muligheten relativt stor for at man ender opp med en diagnose på avdøde. Dette går tydelig frem av Cavanagh og kollegers omfattende review-studie (3). Slike diagnoser er imidlertid basert på etterlattes subjektive oppfatninger, følelser og erfaringer, eller spekulasjoner om spørsmål de i mange tilfeller ikke har mulighet til å kunne svare sikkert på, på vegne av avdøde (5). Lar man derimot de etterlatte snakke fritt om det de tenker var sentralt for selvmordet, blir bildet et helt annet.
Et tydelig eksempel på dette er en PA-studie fra England (7, 8). I første del av denne studien svarte informantene på diagnostiske spørsmål. 68 % av de avdøde ble da funnet å kvalifisere til en psykiatrisk diagnose (7). Da den narrative delen av intervjuene med de samme informantene ble analysert kvalitativt, viste det seg imidlertid at svært få snakket om psykiske lidelser som sentralt for selvmordet (8).
I Norge er det nå gjennomført to kvalitative PA-studier, der flere etterlatte rundt hvert selvmord har fått fortelle sin historie om hva som førte til selvmordet. I sin studie av selvmord blant eldre (65 – 90 år) fant Kjølseth at selvmord hadde å gjøre med hvem avdøde hadde vært, hvordan de hadde levd sitt liv ut fra de gitte forutsetninger, og hva deres erfaringer betydde for møtet med alderdommen (9). Mange hadde levd under svært vanskelige forhold, både i oppveksten (med for eksempel tap av viktige omsorgspersoner, sykdom og fattigdom) og senere i livet (alvorlige tap og utfordringer). Informantene beskrev avdøde som samvittighetsfulle, handlingsorienterte og dyktige i sitt arbeid (10). De ble også beskrevet som emosjonelt distanserte, gjenstridige og med behov for kontroll, noe som hadde bidratt til å skape konflikter i nære forhold. Det å motta hjelp hadde vært vanskelig for dem. Det ville innebære å gi slipp på kontrollen, noe som gikk på tvers av deres selvbilde/identitet (10). Det kan dermed se ut som deres styrke og evne til å håndtere vanskeligheter gjennom livet nettopp var det som gjorde dem sårbare for selvmord i alderdommen, fordi de ikke ville eller kunne tilpasse seg til aldersrelaterte tap ved å utvikle nye mestringsstrategier eller motta nødvendig hjelp (9, 10). Aldersrelaterte funksjonstap førte til en følelse av å ha mistet seg selv, siden de ikke lenger kunne gjøre det de ville. Livet ble dermed oppfattet som en byrde. De hadde et realistisk syn på fremtiden, en fremtid de ikke ønsket, og tok derfor et eksistensielt valg om å ta sitt liv. På den måten tok de tilbake kontrollen. Tittelen på Kjølseths doktoravhandling er da også «Control in life – and in death: an understanding of suicide among the elderly» (9).
I Rasmussens studie av selvmord blant unge menn (18-30 år) (11) inngikk kun menn som ikke hadde vært i kontakt med psykisk helsevern, og som ikke tidligere hadde gjort selvmordsforsøk. Dybdeintervjuer med mor, far, søsken, kjærester og venner, samt avdødes avskjedsbrev, gjorde det mulig å analysere data i både utviklings- og relasjonsperspektiv. Som i Kjølseths studie, ble også de unge mennene beskrevet som flinke og prestasjonsorienterte i jobb og studier. Flere ble beskrevet som perfeksjonister. Til tross for at de fremsto som suksessfulle, viste imidlertid analysen at de tidlig i livet hadde utviklet en skjør prestasjonsbasert selvfølelse som gjorde dem sårbare, selv i møte med små nederlag. Studien avdekker en særlig sårbarhet for å oppleve seg som mislykket og avvist når de ikke lyktes i å leve opp til sitt idealbilde av hva de skulle prestere, og hvordan de hadde sett for seg at livet skulle være. Istedenfor å senke prestasjonskravene i slike situasjoner ble de overmannet av sterke følelser, spesielt skam og sinne, som de verken var i stand til å regulere eller håndtere. Den tidligere strategien som innebar kompensasjon ved stadig å øke prestasjonene, fungerte ikke lenger, og selvmordet ble veien ut av en tilstand av uutholdelig psykisk smerte (12).
Et interessant funn i begge disse studiene er at informantene la liten vekt på psykiske lidelser i sine fortellinger om hva som var sentralt for avdødes selvmord. Få informanter hadde sett tegn på alvorlig psykisk lidelse (11), og mange uttrykte eksplisitt at avdøde ikke hadde vært deprimert (11, 13). Dette står i sterk kontrast til det som er konklusjonen i de fleste kvantitative PA-studier, nemlig at nesten alle som har tatt sitt liv, ble funnet å ha én eller flere psykiske lidelser (3), med tilhørende kausale implikasjoner. Funnene utfordrer dermed den etablerte oppfatningen om at selvmord primært er et symptom på en psykisk lidelse.