Utredning og praktisk håndtering
Diagnostikk ved NSAID-hypersensitivitet er hovedsakelig basert på en grundig anamnese og en kontrollert administrering av mistenkte eller alternative legemidler (provokasjonstest) for å evaluere toleranse eller intoleranse (11, 12). Hudprikktest eller epikutantest (lappetest) kan utføres poliklinisk av legespesialister med kompetanse innen allergologi eller dermatologi ved mistanke om henholdsvis IgE-medierte straksreaksjoner eller forsinkede hudreaksjoner. Prosedyrene ved slik testing er imidlertid ikke standardisert, og sensitivitet og spesifisitet for disse testene er variabel (4, 9, 10). Testene kan benyttes som supplement til utredningen dersom praktiske forhold for å utføre disse er til stede.
En peroral placebokontrollert, enkeltblind provokasjonstest er det viktigste diagnostiske verktøyet ved utredning av NSAID-hypersensitivitet (4, 9, 13). Testen innebærer peroral administrering av henholdsvis placebo og det mistenkte legemidlet på to påfølgende dager, hvor innholdet av tablettene er blindet for pasienten. Provokasjonstest bør først utføres med en lavere dose av det utvalgte NSAID-preparatet. Dersom det ikke tilkommer reaksjon, fortsetter man provokasjonstesten med administrering av full terapeutisk dose (13). Provokasjonstestprotokollen tilrettelegges etter det kliniske bildet og reaksjonstypen og vil variere med hensyn til administrasjonsrute, dose, observasjonstid, placebokontrollering og kriterier for evaluering (9, 10). Hos for eksempel pasienter med NSAID-utløst respirasjonssykdom (aspirin exacerbated respiratory disease – AERD), er peroral provokasjonstest med acetylsalisylsyre i gradvis økende doser og under jevnlige kontroller med spirometriske parametere den anbefalte diagnostiske protokollen (9).
Tidligere alvorlige reaksjoner på NSAID-preparater som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, DRESS-syndrom (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) og affeksjon av organsystemer utgjør absolutte kontraindikasjoner for provokasjonstesting. Dersom det foreligger andre relative kontraindikasjoner, som alvorlig astma, hjerte- og karsykdom, organsvikt eller en tidligere mistenkt anafylaktisk reaksjon med NSAID-midler, bør man gjøre en grundig nytte-risiko-vurdering om hvorvidt en provokasjonstest skal utføres eller ikke (4, 9).
Alle pasienter med mistanke om NSAID-utløste hypersensitivitetsreaksjoner bør vurderes for provokasjonstest. Avgjørelse om og gjennomføring av egnede provokasjonsprotokoller er en spesialistoppgave. Per i dag er Seksjon for klinisk spesialallergologi ved Haukeland universitetssykehus det eneste spesialiserte medisinske senteret som utfører denne testen i Norge, men testen kan også utføres av trente legespesialister ved andre medisinske sentre under akuttberedskap. Klinikere som bruker NSAID-preparater i behandlingen, bør kjenne til mulige mekanismer og kliniske kjennetegn ved NSAID-hypersensitivitet. Pasientene bør få skriftlig informasjon om hvilke typer preparater de skal unngå. Alternativt valg av NSAID-middel bør være basert på negativ provokasjonstest med disse preparatene.
Kryssreaktive pasienter, pasienter i kategori 1 – 3 (fig 2), som har hatt to eller flere reaksjoner på minst to strukturulike NSAID-preparater, må unngå de mistenkte preparatene og andre NSAID-preparater med lik eller større evne til å hemme COX-1. Svake COX-1-hemmere som paracetamol (i doser lavere enn 1 000 mg som enkeltdose) og fortrinnsvise eller selektive COX-2-hemmere (tab 1), kan forsøkes som alternative legemidler hos denne pasientgruppen. Negativ provokasjonstest med disse alternative legemidlene i forkant av forsøket vil øke tryggheten av valget (9, 10).
Selektive respondere, pasienter i kategori 4 (fig 2), som har hatt en akutt reaksjon på et enkelt NSAID-preparat, skal unngå alle NSAID-preparater som hører til samme kjemisk gruppe. Disse pasientene bør generelt ikke provoseres med det mistenkte NSAID-preparatet (9, 10). Dersom reaksjonen ikke har hatt en alvorlig eller livstruende karakter, og det foreligger en sterk indikasjon for videre behandling med det aktuelle NSAID-preparatet, kan provokasjonstest likevel vurderes utført. Det samme gjelder for forsinkede reaksjoner av mildere karakter. Ved alvorligere forsinkede reaksjoner er derimot provokasjonstest kontraindisert. Ved anamnese om alvorlige akutte reaksjoner (som anafylaksi) og eventuelt en positiv hudtest med det mistenkte NSAID-preparatet er det anbefalt at provokasjonstest utføres med NSAID-preparater tilhørende strukturulike grupper – for å utelukke kryssreaktivitet og dokumentere toleranse til disse alternative NSAID-midlene (4, 9, 10).