Ulike posisjoner i kunnskapsbruken
I antologien Den moderne pasienten er de kunnskapsrike pasientene forbundet med sikkerhetens posisjon (3). Det er en posisjon hvor den gnagende usikkerheten om hva plagene skyldes er borte. Det er denne posisjonen kunnskapsoptimistene har tro på at pasienten vil komme i når han/hun har skaffet seg tilstrekkelig kunnskap om egen helse. Men selv om usikkerheten ikke lenger hefter ved pasienten, er det mye usikkerhet også i denne posisjonen – og da forbundet med kunnskapen som pasienten har tilegnet seg. Det er ikke til å stikke under stol at mye av sykdoms- og behandlingskunnskapen på Internett og i andre medier er formidlet av kommersielle aktører som først og fremst er ute etter å selge sine produkter – uten at det gjøres rede for dette (5). Usikkerheten gjelder selvfølgelig også kunnskap som ikke formidles av kommersielle aktører. Kunnskapsoptimistene tar etter mitt skjønn for lett på det usikre aspektet ved helsekunnskap.
En ytterliggående variant av sikkerhetens posisjon møter vi når de kunnskapsrike pasientene opererer i mesterens posisjon. Da er de ikke i tvil om riktigheten av kunnskapen som de har skaffet seg. De er derfor lite villige til å underkaste seg andre synspunkter. Det er møtet med de kunnskapsrike pasientene i mesterens posisjon som hos enkelte allmennleger vekker bekymring for at pasientene blir for styrende i behandlingen (5). Det er interessant å merke seg at behandlere, forskere og andre som fronter prinsippet om brukerstyring synes å se bort fra denne bekymringen. Den overordnede forståelsen i deres argumentasjon er at pasienten er mester på seg selv og derfor bør styre utformingen og gjennomføringen av behandlingen (12).
I en situasjon hvor pasienten overvurderer riktigheten av kunnskapen som hun eller han har skaffet seg, ligger det en utfordring for behandleren i å skape større åpenhet hos pasienten for kunnskapens begrensninger og symptomenes mangetydighet. I en slik åpenhet er det utvilsomt en usikkerhetsdimensjon til stede. Men i en trygg behandlingsrelasjon kan denne usikkerheten bli en kilde til refleksjon over det mangetydige ved symptomene – refleksjoner som kan skape gjenkjennelse og nye erkjennelser hos pasienten.
For kunnskapspessimistene kan brukerstyringens argument om at pasienten er mester på seg selv og derfor bør styre behandlingen, være en absurd idé (13). De forbinder kunnskapsrike pasienter med tvilens posisjon – en posisjon hvor pasienten nettopp ikke er mester på seg selv og derfor søker etter kunnskap og eksperter som forventes å vite. Pasienten lykkes imidlertid ikke med å finne den som vet – fordi tvilen alltid er der. For noen fortoner denne tvilens posisjon seg som en endeløs vandring fra ekspert til ekspert fra kunnskapskilde til kunnskapskilde, slik bl.a. psykoanalytikeren Julia Kristeva har pekt på (14). Hun belyser dette fenomenet både fra en individualhistorisk og samtidsdiagnostisk synsvinkel.
Individualhistorisk setter hun den endeløse vandringen i sammenheng med en mangelfull internalisert autoritetsinstans som kan trygge den kunnskapen pasienten mottar. Til forskjell fra psykoanalysens klassiske, nevrotiske pasienter «lider disse nye pasientene mindre av undertrykkelse og hemmende forbud enn av mangel på referansepunkter slik at deres psykiske apparat ikke har virkelig etablert seg», skriver hun (14). Det psykiske apparatet som gjenkjenner og bedømmer relevansen av sykdomskunnskapen, har på sett og vis ikke satt seg hos disse nye pasientene. Mangelen på faste referansepunkter gjør at kunnskapsgjenkjennelsen kan utebli eller være kortvarig, og det blir en stadig leting etter relevant kunnskap og etter eksperter som kan gjøre kunnskapen relevant.
Den samtidsdiagnostiske rammen relaterer hun til begreper som høy endringshastighet, flytende normer og manglende tillit til samfunns- og familieautoriteter. Dette flytende moderne samfunnet bidrar både til å betinge og forsterke mangelen på indre referansepunkter hos disse nye pasientene, hevder hun.
En av informantene mine tok tak i problemet med å ha tillit til kunnskapen og rådene som hun fikk av ekspertene. Hun la vekt på at effekten av å tilegne seg kunnskap om spiseforstyrrelser var betinget av de relasjonene som kunnskapen var forbundet med. I de tilfellene hvor kunnskapen ble forbundet med gode relasjoner som idealiserte og legitimerte forbindelsen mellom det kunnskapen formidlet og det hun strevde med, var kunnskapen en bedringsressurs. Når kunnskapen ikke var trygget av slike relasjoner, stengte hun av for det gjenkjennende aspektet og kunnskapen gjorde ikke noe med henne (2). I lys av Kristevas resonnement kan man si at gode behandlingsrelasjoner veide opp for mangelen på indre kunnskapstryggende referansepunkter.