Diskusjon
Klomifensitrat har vært brukt for ovulasjonsinduksjon i mer enn 40 år. Tablettene er billige (fem tabletter koster drygt 80 kroner). De har dessuten få bivirkninger. Imidlertid er graviditetsfrekvensen ved bruk av klomifensitrat lavere enn forventet dersom man oppnår ovulasjon. Sjansen for graviditet er dessuten størst i de første syklusene. 70 – 90 % av alle graviditeter skjer i løpet av de tre første stimuleringene. Ifølge Felleskatalogen bør ytterligere kurer ikke forsøkes om man ikke har oppnådd graviditet etter tre ovulatoriske sykluser.
Det har lenge vært ønskelig med perorale legemidler som skulle øke sjansen for monovulasjon og samtidig resultere i en høyere graviditetsfrekvens. Letrozol ser ut til å kunne være et slikt preparat. Tablettene er enkle å svelge og de har få bivirkninger. Forpakninger på fem tabletter selges ikke i Norge, men forpakninger på 30 tabletter, som koster drygt 1 200 kroner, er tilgjengelig.
Ettersom letrozol ikke er godkjent for ovulasjonsinduksjon, er det viktig at leger som skriver ut medikamentet til ufrivillig barnløse kvinner, informerer om dette. Før behandlingen starter, bør helst skriftlig samtykke om bruk av tablettene innhentes.
Min egen erfaring er at én tablett daglig i fem dager er tilstrekkelig for å indusere ovulasjon i de fleste tilfeller og at risikoen for ovulasjon fra flere follikler øker om man tar to tabletter daglig. På samme måte som med klomifensitrat bør man derfor alltid starte med én tablett daglig og dessuten utføre ultralyd i preovulatorisk fase for å kontrollere antallet follikler og endometriets tykkelse.
En stor del av kvinnene med anovulasjon lider av polycystisk ovarie-syndrom. Infertile kvinner som tilhører denne pasientgruppen er ofte vanskelig å behandle fordi ovulasjonsinduksjon med klomifensitrat eller FSH medfører økt risiko for flerlinggraviditet samtidig som in vitro-fertilisering er forbundet med fare for utvikling av ovarialt hyperstimuleringssyndrom. Selv om data ikke er entydige, viser de aller fleste studiene at letrozol egner seg godt til denne pasientgruppen (26) – (28).
Flere studier er imidlertid nødvendig for å vurdere nytteverdien av rutinemessig bruk av letrozol ved in vitro-fertilisering. De studiene som har vært publisert så langt, er for små til at letrozol skal kunne inkluderes som standard i stimuleringsprotokoller. Det finnes imidlertid et par situasjoner der bruk av letrozol kan være gunstig. En av disse er hos unge kvinner med brystkreft, der kvinnene gjennomgår ovarial stimulering etter kirurgisk behandling før en eventuell kjemoterapi (29, 30). Man kan derved fryse ned embryoer eller ubefruktede egg med henblikk på å oppnå graviditet på et senere tidspunkt. Ved å stimulere eggstokkene med letrozol i kombinasjon med gonadotropin utsettes kvinnen for østrogennivå som ligger nær de nivåer man har ved ustimulerte sykluser uten at starttidspunktet for en eventuell kjemoterapi blir utsatt. Tilbudet om nedfrysning av ubefruktede egg er ennå ikke etablert i Norge, men utføres rutinemessig ved mange klinikker utenlands. Dessuten kan man forsøke letrozol i kombinasjon med gonadotropin til kvinner som ikke responderer optimalt på maksimaldose med FSH. En pilotstudie konkluderte med at visse kvinner i denne pasientgruppen vil kunne oppnå bedre ovarial respons ved denne kombinasjonsbehandlingen (25). Flere studier er imidlertid nødvendig for å avklare om denne behandlingsstrategien er effektiv.
Klomifensitrat bør fortsatt være førstevalg hos kvinner med anovulasjon, først og fremst på grunn av medikamentets lave innkjøpspris og at medikamentet er velkjent blant leger flest. Det er imidlertid viktig å understreke at hos kvinner med spontan ovulasjon vil bruk av klomifensitrat ikke øke sjansen for graviditet (31).
Letrozol kan gis til kvinner som er resistente mot klomifensitrat og kvinner som ikke blir gravide til tross for vellykket ovulasjonsinduksjon med klomifensitrat. Dessuten er letrozol et alternativ til kvinner som responderer på klomifensitrat med danning av for mange store follikler. På den måten kan man minimalisere risikoen for flerlinggraviditet.
Kvinner som anvender letrozol kan ta tablettene hver måned i fem dager i opptil seks måneder, svarende til én forpakning av tablettene. Men det er viktig å individualisere fertilitetsbehandlingen for at den skal bli så optimal og kostnadseffektiv som mulig. Det innebærer blant annet at valg av behandlingsstrategi alltid bør reflektere kvinnens alder, siden reproduktiv alder er den prognostisk viktigste enkeltfaktoren for å oppnå graviditet og fødsel av et friskt barn. I praksis betyr det at i noen tilfeller vil ovulasjonsinduksjon med letrozoltabletter kunne være det rette, mens i andre tilfeller vil in vitro-fertilisering være et førstevalg.