Diskusjon
Vi synes det er viktig å kunne dokumentere at vevsekspansjon, spesielt på underekstremiteter, kan gjennomføres med gode resultater også i Norge. I tillegg er slike problemstillinger etter traume, tumor eller brannskade og andre indikasjoner for denne type behandling like vanlig i Norge som i andre land.
Det er bred enighet om at komplikasjonsraten ved vevsekspansjon på underekstremiteter er høy, metoden brukes derfor i begrenset grad. I to studier fra 2002 og 2001 av henholdsvis Pandya og medarbeidere (5) og Casanova og medarbeidere (12) lå andelen totalt mislykket operasjon på 0 – 32 %, og i en sammenliknende studie lå komplikasjonsfrekvensen på 3 – 70 %. Vi antar at væskeansamling, høyt trykk på ekspanderen og dårlig sirkulasjon i leggen, der det vanligvis er for få aksiale blodkar og dårlig utviklet dermal pleksus i allerede operert hud, bidrar til dette.
På tross av komplikasjoner hos flere enn halvparten av våre pasienter, både totalt og blant dem som ble behandlet i underekstremitetene, oppnådde vi tilfredsstillende kosmetiske resultater hos alle. Det at kun én kirurg utførte eller veiledet alle operasjonene, bidro trolig til dette. Streng pasientseleksjon var også av stor betydning, da god pasientmedvirkning er helt avgjørende for et godt resultat.
Erfarne plastikkirurgiske team bør kunne gjennomføre innsetting av ekspandere i underekstremitetene. I tillegg til å ha kjennskap til indikasjoner, forholdsregler og komplikasjoner og teknisk ferdigheter, må de kjenne til kirurgiske alternativer som for eksempel lappkirurgi. Områder med utbredte arr og kraftig traumatisert vev, kronisk osteomyelitt og utbredt trofisk hudskade er klare kontraindikasjoner til vevsekspansjon på underekstremitetene. Likeledes vil manglende motivasjon og/eller samarbeidsevne hos pasientene være en klar kontraindikasjon. På bakgrunn av våre tilfredsstillende resultater og ved å ta hensyn til de nevnte faktorene kunne atskillig flere pasienter enn dem som nå henvises, ha nytte av ekspansjonsbehandling i underekstremitetene.
Vi fant at det forekommer noe smerte/ubehag ved ekspanderfylling, særlig hos barn, til tross for bruk av lokalbedøvende krem. Dette gjør det viktig å vurdere muligheten for å plassere ventilen ekstrakutant hos barn, samtidig som den økte risikoen for infeksjon tas med i betraktningen.
Det foreligger en omfattende internasjonal litteratur om vevsekspansjon. Mascio og medarbeidere har beskrevet vellykket ekspansjon hos 59 pasienter i områder med sekvele etter brannskader på forskjellige deler av kroppen, med gjennomsnittlig 3,6 ganger mer enn anbefalt volum (13). Hurvitz og medarbeidere har beskrevet ekspanderbruk på halsen og i ansiktområdet hos 182 barn (14). Indikasjoner var blant annet behandling av nævus, brannskadesekvele, arr etter traumer, tumor, infeksjon og skleroderma, og komplikasjonsfrekvensen var om lag 30 %. Sharobaro og medarbeidere, som først brukte endoskopisk implantasjon, oppnådde nær halvering av ekspansjonstiden ved bruk av 20 vevsekspandere i ulike deler av kroppen (10). Namba og medarbeidere ekspanderte huden til en 80-årig mann for å få bedre huddekking i kneområdet i forbindelse med reimplantasjon av total artroplastikk med vellykket resultat (16).
Preekspandert anterior interkostal perforatorlapp for ansiktsrekonstruksjon uten mikrokirurgi er beskrevet hos 11 pasienter (15). Lappen ble ekspandert til maksimalt 25 x 9 cm og fylt med opptil 1 200 ml uten komplikasjoner. Den ekspanderte lappen erstattet dermed mikrokirurgi for de nederste to tredeler av ansiktet, som hadde store defekter. Sakurai og medarbeidere har beskrevet total ansiktsrekonstruksjon etter brannskade med ekspandert skapulær, fri lapp i seks måneder, der det ble oppnådd en 28 x 27 cm stor lapp som uten komplikasjoner dekket hele ansiktet, inklusive nesen (17).
Andre teknikker enn tradisjonelle ekspandere er også brukt, bl.a. bruk av ekstern vevsekspander (18), ekstern innretning for sårbehandling (19), silikonsutur uten ekspander (20), ekstern vevsekspansjon ved bruk av negativt trykk (21) og hud- og vevsstrekk for fasciotomisår (22). Vanlige ekspandere er også blitt kombinert med ekstern vevsekspansjon i behandling av traumatisk hodebunnsdefekt (23). I de senere år har det kommet en ny og mindre ekspandertype på markedet, såkalt osmotisk vevsekspander (24) – (26), som krever et mindre snitt, noe som gir et stort potensial, men oppfølgingstiden er foreløpig kort.