Diskusjon
Ved Klinefelters syndrom skjer det en degenerasjon av testikkeltubuli. Denne utviklingen starter allerede i fosterlivet, men akselererer dramatisk i forbindelse med puberteten (15). Resultatet blir fibrotiske, hyaliniserte tubuli uten germinalceller. Klinisk manifesterer den degenerative prosessen seg ved at menn med syndromet typisk har små testikler med fast konsistens.
Ettersom en del av disse mennene har fokal spermatogenese og følgelig kan bli genetiske fedre, har man satset mye på å påvise kliniske og biologiske faktorer som skulle kunne bekrefte spermieproduksjon uten at man behøvde å foreta kirurgiske inngrep. Så langt har man ikke klart å finne slike prediktive faktorer (16, 17). Uansett hvor små testiklene er, kan man ikke utelukke at det finnes fokal spermatogenese (6, 18). Resultat fra visse studier tyder imidlertid på at sjansen for å påvise spermier hos disse mennene reduseres med mannens alder (13, 18).
En del menn er blitt satt på substitusjonsbehandling med testosteron på grunn av generell tretthetsfølelse, redusert libido eller nedsatt sekundær behåring. Siden eksogen testosterontilførsel hemmer spermatogenesen, bør denne behandlingen seponeres minst fire måneder før testikulær spermieekstraksjon utføres (12, 17). Sjansen for å påvise spermier hos menn som jevnlig har fått testosteronsubstitusjon er redusert sammenliknet med menn som ikke har fått hormonbehandling. Det er derfor viktig å drøfte dette med pasienten før man starter medisineringen.
Bruk av mikroskop ved testikulær spermieekstraksjon ikke bare øker sjansen for å finne spermier, men reduserer også risikoen for skade av viktige blodkar ettersom man ved hjelp av mikroskopet kan visualisere små blodårer (12). Operasjonsmetoden ser derfor ut til å være forbundet med lavere forekomst av postoperativ devaskularisering, hematom og fibrose, komplikasjoner som alle gir ytterligere testikkelatrofi (12).
Parallelt med utredningen av mannen er det viktig at også kvinnen gjennomgår en infertilitetsutredning. Påvises testikulære spermier slik at in vitro-fertilisering kan utføres, er kvinnens alder den viktigste prognostiske faktoren for ukomplisert graviditet og fødsel av et friskt barn.
Barn av fedre med Klinefelters syndrom har sannsynligvis en forhøyet risiko for kromosomfeil og misdannelser. Denne antakelsen er basert på at spermier fra menn med slikt syndrom har vist seg å ha en økt forekomst av kromosomfeil, spesielt 24,XY og 24,XX, sammenliknet med spermier fra menn med normal karyotype (19, 20). Ettersom forekomsten av spermier med et ekstra kromosom 13, 18 eller 21 også er forhøyet, antar man at risikoen for trisomi 13, 18 eller 21 er økt (19, 20). Man har i tillegg sett at embryoer som er blitt til ved bruk av spermier fra menn med syndromet har en forhøyet forekomst av kromosomavvik (21). Par som oppnår graviditet etter fertilitetsbehandling med testikulære spermier anbefales derfor å få utført prenatal diagnostikk. Denne består i visse blodprøver av den gravide kvinnen og ultralydundersøkelse av fosteret som en screeningsmetode. Så langt er det ikke rapportert om kromosomfeil eller misdannelser hos barn som er født etter at det har vært utført testikulær spermieekstraksjon hos menn med Klinefelters syndrom (22). Et tilfelle der fosteret hadde syndromet, er imidlertid beskrevet (23). Tallmaterialet er imidlertid begrenset. Frem til 2006 var det registrert rundt 60 fødte barn av fedre med ikke-mosaikk Klinefelters syndrom (22).
Mikrodisseksjon ved testikulær spermieektraksjon representerer en avansert form for fertilitetskirurgi. Sjansen for å påvise spermier ved denne operasjonsmetoden hos menn med syndromet ligger på cirka 50 % (14, 18, 22). Graviditetsfrekvensen og risikoen for spontanabort i denne pasientgruppen har så langt ikke vist seg å være statistisk signifikant forskjellig fra andre pasientgrupper med sterkt nedsatt sædkvalitet (18). Forlengelsen av den midlertidige godkjenningen i bioteknologiloven legger grunnlaget for at også norske menn med Klinefelters syndrom kan dra nytte av denne operasjonsmetoden og derved ha økt sjanse til å bli genetiske fedre.