Relative effekter villeder
Et tenkt eksempel fra en kontrollert klinisk studie er vist i figur 1a. Mens den relative risikoreduksjonen er 33 %, er den absolutte effekt bare 1 %. Det er den lille absolutte effekten som som oftest er relevant i spørsmålet om valg av terapi for den enkelte pasient. Hvor liten den er, illustreres i figur 1b, der de samme resultatene er tegnet på en annen måte. Nyttig behandling er oppnådd hos 1 % av pasientene. Hos 2 % kom det sykdom selv om man behandlet. Hos 97 % kom det ingen sykdom uansett. Hos 99 % av forsøkspersonene er det derfor ikke påvist noen nytte.
Figur 1 I en tenkt kontrollert klinisk undersøkelse ble 4 000 personer randomisert, 1993 til behandlingsgruppen og 2007 til kontrollgruppen. a) Her vises prosentandelen som etter hvert ble syke. b) Her er prosentandelen som holdt seg friske fremstilt. De absolutte tall etter tre år er angitt i parentes. a gir det beste visuelle inntrykk av den betydelige relative effekt (33 %), b det beste visuelle inntrykk av den lille absolutte effekt (1 %), som er viktigst å bedømme
Når man skal vurdere om en person skal behandles kan man, på basis av undersøkelsen over, vurdere på to måter. Enten kan man legge hovedvekt på den påviste relative effekt – det er vist en betydelig virkning (33 %), noe som gjør at vi bør behandle. Eller vi kan vurdere det slik: Det er vist at 99 av 100 neppe vil ha noen nytte av behandlingen, og vi avstår derfor fra å behandle. Begrepet «numbers needed to treat» (NNT) er et mål for hvor mange vi gjennomsnittlig må behandle for å oppnå effekt hos én (100 i eksemplet over). Men begrepet er noe abstrakt og gir liten intuitiv mening for mange leger, og betyr i alle fall lite for mange pasienter (2) . Som regel er det legens råd som avgjør.
Man kan tenke seg to temmelig forskjellige måter å gi råd på, begge med grunnlag i tallmaterialet over. Den første kunne være: «Det er vist klart at behandlingen hjelper ved denne tilstanden, og jeg råder deg derfor til at vi starter slik behandling.» Alternativt kunne vi si: «Hvis vi skulle starte slik behandling hos deg, måtte du komme hit til kontroll fire ganger per år, du kan risikere bivirkninger underveis, det vil koste deg og helsevesenet tid og penger i årevis, og likevel er det usannsynlig at behandlingen vil være nyttig for deg. Jeg foreslår ingen behandling.»
Små effekter er særlig vanlige når en ny behandling sammenliknes med en som allerede er etablert. Mange nye medikamenter, ofte langt dyrere enn de gamle, er lansert ut fra mulig marginalt bedre effekt enn tidligere opplegg. Vi er blitt så vant til at mange påviste effekter er små (énprosentsmedisinen), slik at vi er blitt for beskjedne i våre krav. Selv med «tiprosentsmedisinen», med en absolutt effekt på 10 %, vil vi trolig behandle ni av ti forgjeves. En pasient sa at han ville behandles bare hvis det var mest sannsynlig at behandlingen virket. Han krevde altså over 50 % absolutt effekt, eller NNT ≤ 2. Kanskje ikke noe dumt syn ved mange tilstander. Det finnes andre mål for effekt i kontrollerte kliniske studier (3) . Men det som er angitt over, er dekkende i svært mange situasjoner. Det er hevdet at små effekter påvist i kontrollerte kliniske undersøkelser kan bære bud om større effekt senere, utover den tid som er undersøkt (3) . Men det er hypotetisk. Effekten er målt på det tidspunkt man planla før studiestart og er ikke tilfeldig.