Bivirkninger og forsiktighetsregler
Placebokontrollerte kliniske utprøvninger og andre kontrollerte studier hos barn og unge har vist at magesmerter, kvalme og nedsatt appetitt (10 – 30 %) og tretthet, irritabilitet og svimmelhet (5 – 10 %) er de vanligste bivirkningene (4, 14, 17, 18). Langsomme omsettere fikk flere bivirkninger, og en større andel av disse fullførte ikke studiene. Mange bivirkninger er doseavhengige eller toleransen øker over tid, slik man også ser med andre antidepressiver med samme virkemekanisme.
Voksne synes i større grad enn barn og unge å oppleve noradrenerge effekter (7). De har derfor et annet bivirkningsmønster enn barn, og det var flere voksne enn barn som ikke fullførte studiene (14). Bivirkninger som var vanligere etter atomoksetin enn etter placebo var kvalme, nedsatt appetitt, obstipasjon (10 – 20 %), insomni, svimmelhet (5 – 10 %), munntørrhet, svette, urinretensjon og seksuell dysfunksjon (8 – 15 %) og palpitasjoner (3 %).
Kardiovaskulære effekter, i form av økt systolisk og diastolisk blodtrykk (> 5 mm Hg) hos henholdsvis 7,7 % og 6,8 % (18) og vedvarende økning i hjertefrekvens hos 2,7 %, er som forventet ut fra at atomoksetin øker noradrenalinfrigjøringen. Midlet bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter med hypertensjon, takykardi og cerebral eller kardiovaskulær sykdom. Det kan også gi svimmelhet eller føre til besvimelse hos personer med hypotensjon.
I andre systematiske studier har Henderson & Hartman rapportert at 51 av 153 pasienter i aldersgruppen 7 – 13 år viste ekstrem irritabilitet, aggresjon, mani eller hypomani (19). To tredeler hadde familiemedlemmer med affektiv sykdom. Forfatterne anbefaler at det utvises forsiktighet med atomoksetin til barn hvis enten barnet selv eller noen i familien har affektiv sykdom. Slike pasienter ble ekskludert i de kliniske utprøvningene. Ca. 4 % av pasientene uten kjent familiær disposisjon fikk imidlertid mani/hypomani eller depresjon.
Det er ikke rapportert avhengighet eller misbruk av atomoksetin, heller ikke i en studie der man sammenliknet atomoksetin og metylfenidat hos friske frivillige som tidligere hadde vært avhengige av nikotin og hadde misbrukt alkohol og marihuana (5). For legemidler der misbruk ikke er forventet eller forekommer sjelden, kan det imidlertid gå lang tid før første rapport. Nylig er det rapportert misbruk av venlafaksin og kvetiapin (20, 21), og både kvetiapin og gabapentin sies å være populære i misbrukermiljøer (21, 22). Ettersom atomoksetin kan øke dopaminfrigjøringen, kan det ikke utelukkes at det eksisterer et misbrukspotensial.
Fra USA er det rapportert leverskade hos to pasienter som hadde brukt atomoksetin i noen måneder, og i preparatomtalen er det senere kommet en advarsel om potensial for leverskade (4). Fra Storbritannia rapporteres at det på verdensbasis er kommet 31 rapporter om leverreaksjoner, tre av disse er britiske (23). Pasienter bør gjøres oppmerksomme på tegn på leverskade, så som kløe, gulsott, mørk urin, ømhet over øvre høyre side av magen og uforklarlige influensaliknende symptomer. Da reaksjonene synes å være idiosynkratiske, vil rutinekontroll av leverfunksjon antakelig ikke kunne si noe om risiko.
Det er publisert to enkeltkasuistikker med mani assosiert med atomoksetin (24, 25). Dette er en bivirkning som også er kjent etter behandling med trisykliske antidepressiver (25). Det er publisert fire kasuistikker hvor pasienter som hadde utviklet tics på stimulantia, fikk disse igjen eller i økende grad på atomoksetin (26). Symptomene gikk tilbake etter seponering. Årsaken kan være at tics oppstår eller blir forsterket hos disponerte individer ved noradrenalinøkning i synapsespalten.
Vekstutviklingen bør monitoreres hos barn og unge som bruker atomoksetin, fordi korttidsstudiene har vist et ikke ubetydelig vekttap og lavere vekst enn hos dem som fikk placebo (7, 14). Vekttapet kan være størst initialt, men oppfølging over 12 – 18 måneder har ikke vist konsistente data.
Atomoksetin er blant de legemidler som for tiden er underlagt evaluering i EU med tanke på nytte-risiko-forhold. Dette kommer som et resultat av at flere nyere antidepressiver synes å gi økt risiko for suicidal atferd, selvskading, fiendtlighet og emosjonell labilitet.
Produsenten angir å ha sikkerhetsdata fra ca. 6 000 pasienter over et tidsrom på ett år, men disse dataene er ikke allment tilgjengelige.