Diskusjon
Det er stor alderspredning i pasientmaterialet, og ingen av pasientene var kvinner. Sakene fordeler seg likt når det gjelder erkjennelse av diagnosen eller ikke. Allmennlegenes feilvurderinger knytter seg både til diagnostikk og oppfølging av pasienter med diabetes, det siste gjelder spesielt for pasienten der diagnosen var kjent (pasient 1). Her sikret ikke legen seg kunnskap om blodsukkerverdien til tross for at pasienten ble dårligere.
Seks av pasientene hadde type 1-diabetes eller sannsynlighetsovervekt for at denne typen forelå. Skadepotensialet er vesentlig større ved type 1-diabetes på grunn av faren for å utvikle ketoacidose. I NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis påpekes det at ketoacidose utvikler seg i løpet av timer til få dager, og at slik tilstand krever sykehusinnleggelse (1, 2). Handlingsprogrammet påpeker videre at ved blodsukkerverdier på 15 – 20 mmol/l ved gjentatte prøver bør insulinbehandling vurderes sammen med sykehusinnleggelse. Dette skulle tilsi spesiell årvåkenhet i forhold til pasienter med kjent type 1-diabetes og pasienter med symptomer forenlig med nyoppdaget diabetes. Å skille mellom type 1- og type 2-diabetes i løpet av første konsultasjon, kan være vanskelig. Handlingsprogrammet gir imidlertid kriterier for inndelingen. Helsetilsynet har lagt disse kriteriene til grunn for vurderingen av om sannsynligheten for alvorlig sykdom er redusert i tilstrekkelig grad.
I handlingsprogrammet fra 1995 er karakteristika for de to diabetestypene anført (1). Det angis et skille ved 40 år. Vanligvis er pasienter med type 1-diabetes ikke overvektige. Det kliniske bildet ved type 1-diabetes er imidlertid vanligvis relativt akutt, start med betydelige symptomer, betydelig glukosuri og ofte ketonuri, mens type 2-diabetes ofte gir lite eller ingen klassiske diabetessymptomer.
Alvorligheten ved feil i diagnostikk, behandling og oppfølging av betydelig hyperglykemi fremgår av det faktum at fem av tilfellene hadde dødelig utgang. Ved forsvarlighetsvurderingen er imidlertid ikke utfallet avgjørende. Det er legens diagnostiske og terapeutiske tankegang og de råd som gis, som samlet danner grunnlaget for vurderingen av forsvarlighet. Legen som ikke tenkte på diagnosen diabetes hos den 19 år gamle mannen (pasient 3), vurderte sykehusinnleggelse. Isolert sett opptrådte legen uforsvarlig etter helsepersonelloven ved at han ikke i tilstrekkelig grad reduserte sannsynligheten for at det forelå en tilstand som nødvendiggjorde en diagnostisk avklaring. Uforsvarligheten modifiseres imidlertid ved at legen gav adekvate råd om oppfølgingen av pasienten under tilsyn. Dette ble lagt til grunn for at legen ikke ble tildelt advarsel. Pasient 2 hadde også tilsyn. Her reagerte imidlertid ikke legen ved melding om forverring.
Tilfellet der pasienten hadde fått med seg henvisning fra optiker som mistenkte diabetes på grunn av påfallende behov for brillekorreksjon (pasient 4), illustrerer viktigheten av at alle ledd i helsetjenesten forsikrer seg om at viktige opplysninger når frem til rett helsepersonell. Feil legemiddelbruk ble påvist ved to tilfeller (pasient 5 og 6). Det er påfallende at det ble valgt en dosering med peroralt antidiabetikum lavere en laveste dose angitt i Felleskatalogen. Det samme kan sies om anvendelse av beregnet døgndose som første insulindose. Retningslinjene for behandling av ketoacidose baserer seg på hyppige mindre injeksjoner med tett oppfølging av klinisk tilstand og laboratorieprøver (6). Dette vil meget sjelden være mulig utenfor sykehus og vil kreve spesiell kompetanse hos legen. Slik legemiddelbruk må oppfattes som uttrykk for manglende forståelse for behandlingsprinsipper ved diabetes.
Hendelsesforløpet til pasient 7 illustrerer godt utfordringene og farene som ligger i oppfølgingen av pasienter med kronisk sykdom. Verken spesialisthelsetjenesten eller fastlegen fulgte opp behandlingen med legemidler som nedsetter glukosetoleransen med rekvirering av blodsukkerprøver. Fastlegen har et koordineringsansvar, men hendelsesforløpet viser hvor vanskelig ivaretakelsen av dette ansvaret kan være.
I dette tilfellet var det ikke vesentlig nærhet i tid mellom blodprøvetaking ved ukarakteristiske plager og tidspunktet pasienten ble kritisk syk. Vanligvis vil det tilsi at det ikke er sannsynlighetsovervekt for at utfallet har sammenheng med mulig oversett alvorlig sykdom. Der det imidlertid ved blodprøvesvaret dokumenteres betydelig hyperglykemi som uttrykk for nyoppdaget diabetes, er slik sammenheng åpenbar. Det er således i denne saken avgjørende hvilke tiltak som ble truffet da blodprøvesvaret ble kjent. Disse var ikke forsvarlige.
I tre tilfeller er det gjort merknader ved spesialists eller spesialisthelsetjenestens håndtering av pasientene. Det gjelder opplysninger om både sviktende beredskap og oppfølging av pasientene. Forholdene ble imidlertid ikke funnet så alvorlige at det var grunnlag for å gå videre inn på disse tilfellene.
Alle pasientene i dette materialet frembød symptomer og/eller funn, om enn ikke ved første henvendelse, som indikerte mulighet for alvorlig hyperglykemi. Årsaken til denne typen symptomer hos yngre menn kan være gastroenteritt. At legen ved første henvendelse ikke har diabetes mellitus i tankene, vil således ikke nødvendigvis bli oppfattet som uforsvarlig. Det vil imidlertid bli vurdert som uforsvarlig dersom muligheten for en alvorlig utvikling i sykdomsbildet ikke erkjennes. I slike tilfeller utsettes pasienten for betydelig fare.
Reaksjonene i medhold av helsepersonellloven (5) skal bidra til at helsepersonell innretter seg forsvarlig og derved øke pasientsikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. At tilsynsmyndigheten gjør de medisinsk-faglige vurderingene knyttet til slike reaksjoner kjent, kan bidra til forbedringsarbeidet i helsetjenesten.