Praktiske råd
Introduksjonen av kalcineurinhemmere har gjort det enklere å behandle atopisk dermatitt (6). Særlig gjelder dette utslett i ansiktet og spesielt øyelokksdermatitt, som kan være vanskelig å kontrollere bare med lokale steroider. Mange pasienter som før hadde store plager med øyelokksdermatitt, har fått god kontroll over sykdommen med takrolimus salve eller pimekrolimus krem.
Det er likevel noen utfordringer: Takrolimus salvegir ofte sviende kløe de første påføringene i en behandlingsperiode, mer hos voksne enn hos barn. De fleste tolerer dette, særlig hvis de vet at det er forbigående. Tett oppfølging i starten kan være nødvendig. Likevel er det noen pasienter som synes den sviende kløen er så plagsom at de ikke kommer igjennom startfasen. Det er også noen få som opplever at kløen ikke gir seg, selv etter takrolimusbehandling i ukevis. For pasienter med startproblemer fungerer kalcineurinhemmere best ved kontinuerlig behandling over lange perioder. Ved riktig bruk vil om lag 85 % av pasientene med atopisk dermatitt oppnå god effekt av takrolimus salve. De fleste klarer seg med forholdsvis små mengder salve, for eksempel om lag 15 g per måned. En god del pasienter klarer seg med påsmøring 2 – 4 ganger per uke.
Innlærte vaner etter behandling med steroider gjør at mange pasienter avslutter behandlingen for tidlig, med tilbakefall som resultat. Det er derfor viktig å understreke at behandlingen skal fortsette så lenge det er nødvendig. Takrolimus finnes bare som salve, og vehikkelens tetthet kan hos noen pasienter skape irritasjon og kløe, spesielt hvis utslettet er hissig og har tendens til å væske. Én løsning kan være å starte behandlingen med steroider og deretter introdusere takrolimus i vedlikeholdsfasen.
Kronisk håndeksem er en vanlig manifestasjon av atopisk dermatitt hos voksne. Dette er ofte terapiresistent, og mange pasienter får ikke tilfredsstillende kontroll over dette utslettet, selv ved optimal bruk av steroider. Dessverre er effekten av takrolimus på atopisk håndeksem ofte dårlig.
Ca. 20 % av pasientene som bruker takrolimus salve i ansiktet, får alkoholintoleranse i form av akutt ansiktsrødme i behandlede områder ved inntak av selv små mengder alkohol (> 0,5 g). Reaksjonen kommer i løpet av minutter. Det går imidlertid over innen en time og kommer ikke igjen så lenge man fortsetter å drikke alkohol.
Pimekrolimus krem er enklere å bruke enn takrolimus salve, selv om dette preparatet også kan gi noe svie til å begynne med. Vehikkelen til pimekrolimus er en krem, som foretrekkes av mange fremfor salve. Kliniske studier av effekten av dette preparatet er i hovedsak gjort mot placebo. Ut ifra disse studiene er det vanskelig å lese hvor effektivt preparatet er i forhold til et steroid eller takrolimus salve. Effekten synes å være sammenliknbar med effekten av hydrokortisonacetat 1 % (svakeste kortisonpreparat). Produsenten anbefaler at pasienten bruker pimekrolimus kontinuerlig. I tilfelle tegn til forverring legger man til lokale steroider. Før disse preparatene kom på markedet ville et typisk behandlingsopplegg for barn med atopisk dermatitt være daglig innsmøring med fuktighetskrem og, ved tendens til eksem, legge til lokale steroider så lenge det var behov for dette (innenfor det som var trygt). Deretter var det tilbake til fuktighetskremen. Slik som dette preparatet markedsføres, blir pimekrolimus krem et alternativ til fuktighetskrem, ikke til steroider. Medisinsk sett fungerer dette bra, men med en pris på kr 9 per gram blir dette en dyrere løsning enn å bruke pimekrolimus krem som et supplement til fuktighetskremer og steroider, begrenset til de pasientene som ikke får kontroll over utslettet med disse.
Min erfaring er at pimekrolimus er særlig nyttig hos spedbarn og småbarn med lett og moderat atopisk dermatitt, men foreløpig er preparatet ikke registrert for barn under to år i Norge. Det tolereres godt og har hos disse barna ofte tilstrekkelig effekt til å kunne holde utslettet i sjakk.