Prolaktin og antipsykotika
I den senere tid har antipsykotikaindusert hyperprolaktinemi vært trukket frem som en undervurdert og alvorlig bivirkning. I nyere litteratur peker man på at forhøyet prolaktinnivå kan medføre en rekke symptomer som gynekomasti, galaktoré, seksuell dysfunksjon og akne, og hos kvinner i tillegg hirsutisme, menstruasjonsforstyrrelser og infertilitet (3). Videre er redusert beintetthet, økt risiko for hjerte- og karsykdom og karsinogene effekter trukket frem som mulige langtidskomplikasjoner av hyperprolaktinemi (3, 4).
Under fysiologiske forhold utøver hypothalamus tonisk, inhibitorisk kontroll over prolaktinsekresjonen gjennom dopaminerge tuberoinfundibulære baner (5). Legemiddelgruppen antipsykotika er heterogen hva angår farmakologiske egenskaper, men alle preparatene hemmer i varierende grad dopaminerg aktivitet. Dopaminantagonisme i adenohypofysen er antatt hovedmekanisme for hyperprolaktinemi forårsaket av antipsykotiske legemidler. I henhold til internasjonal praksis inndeles antipsykotika i førstegenerasjonspreparater med sterk dopamin D2-reseptorantagonisme og annengenerasjons antipsykotika, som i tillegg til å være D2-antagonister, også blokkerer serotonin 5-HT2-reseptorer. Aripiprazol regnes som et tredje generasjonsmiddel og skiller seg fra de øvrige ved å være en partiell agonist til D2-reseptoren.
Som gruppe har førstegenerasjonsantipsykotika større tendens til å forårsake prolaktinforhøyelse enn de øvrige preparatene. I en tverrsnittsundersøkelse hadde 34 % av mennene og 75 % av kvinnene som brukte førstegenerasjonsmidler hyperprolaktinemi (6). I en annen tverrsnittsstudie hadde 42 % av mennene og 66 % av kvinnene med schizofreni som brukte førstegenerasjonsmidler eller annengenerasjonspreparatet risperidon, hyperprolaktinemi (7). Det ble også påvist en dose-respons-sammenheng mellom antipsykotikadose og prolaktinnivå. Prolaktinstigningen er funnet ved lavere antipsykotikadoser hos kvinner enn hos menn (8). Annengenerasjons antipsykotika har svært varierende tilbøyelighet til å øke prolaktinnivået; blant disse synes klozapin og quetiapin ikke å øke plasmaprolaktin. Olanzapin og ziprasidon kan gi forbigående prolaktinstigning, mens risperidon har størst tendens til å gi hyperprolaktinemi (3, 4). Aripiprazol later ikke til å øke prolaktinnivåer (9).
Prolaktinforhøyelse med potensiell bivirkningsrisiko bør derfor medføre overveielser med hensyn til både valg av antipsykotikum, dose og oppfølging. Flere faktorer vil være avgjørende for valg av tiltak, og noen grenseverdi for når man skal intervenere synes vanskelig å sette. En nytte-ulempe-vurdering av aktuell antipsykotisk medikasjon, planlagt varighet av behandlingen samt risiko for tilbakefall forbundet med eventuelle medikamentendringer er alle momenter som vil influere på hvorledes patologiske prolaktinverdier håndteres. Aktuelle tiltak som foreslås av noen forfattere, kan være dosereduksjon, bytte til annet preparat med mindre tilbøyelighet til å forårsake prolaktinstigning, tillegg av en dopaminreseptoragonist eller tillegg av p-piller hos kvinner med symptomer på østrogenmangel (3). De tre første tiltakene øker imidlertid alle risikoen for tilbakefall av psykoselidelsen, og det er derfor viktig å være klar over at en forhøyet totalprolaktin i en del tilfeller ikke trenger å ha biologiske konsekvenser. Dette fenomenet er godt beskrevet i endokrinologiske og klinisk-kjemiske tidsskrifter, men savnes i den pågående diskusjonen i psykiatriske fora.