Tre utfordringer
Helsesektoren er et lappeteppe med ulike grenseflater som møter hverandre. Det er ikke bare de organisatoriske grensene i form av ulike etater, men like mye faglige, økonomiske og funksjonelle grenser som skal krysses. Studiens foreløpige resultater peker på at disse grensene ikke tas hensyn til ved samordning og koordinering. I den uformelle dialogen som er så viktig for samordning og koordinering mellom organisasjoner dominerer først og fremst de ulike faglige språk og vurderinger. Andre arenaer har frem til nylig vært mindre viktig og mer distanserte fra virksomheten. De økonomiske incentivene for koordinering i form av resultatregnskap skjer i hovedsak i termer av finansielle resultatmål. Politikken som styrer prioriteringer og på den måten også hvilken funksjon psykiatrien skal ha, er blitt mer distansert med den nye helsereformen, og er også sett på med mistro fra profesjonene.
Institusjonene i psykiatrien konfronteres med tre utfordringer. Det første handler om de økonomiske grenseflatene og ulike finansieringsordninger som gir ulike incentiver; kommunehelsetjenesten som i hovedsak er rammefinansiert (unntatt fastlegen og fysioterapitjenesten) og spesialisthelsetjenesten som sammen med poliklinisk virksomhet i tillegg til sin ramme også er stykkprisfinansiert. Den økonomiske grenseflaten blir tydeligere, og mange ulike incentiver kombineres på en måte som gjør det vanskelig å forutsi effektene. Det er fortsatt svært dårlige metoder i psykiatrien for å beskrive produksjon. I stedet for å ta frem måletall som inkluderer kvalitetsmål, er det mange ganger kun produktivitetsmål som blir brukt (7).
Den andre utfordringen handler om de faglige grenseflatene og de ulike profesjonene som arbeider i psykiatrien. Det er dels legene med sitt medisinske behandlingsperspektiv, men også psykologer og andre helsefaglige grupperinger med et mer sosialfaglig perspektiv (8, 9). Koordineringen blir forstyrret av ulike typer av faglig tankegang som har ulike mål med virksomheten og som ser ulike løsninger for pasienten. De faglige grenser finnes der og er blitt enda tydeligere i og med at vi ser en forskyvning, fra vekt på sykehussektoren til vekt på kommune og distriktspsykiatriske sentre. Disse faglige grenser stemmer verken overens med hverandre eller med organisasjonens grenser.
En tredje utfordring henger sammen med den distanse som psykiatrien har til politiske prioriteringer og de grenseflater som dette skaper i form av funksjoner. Hvilke pasienter skal være hvor i psykiatrien? Hvem bør prioriteres? Det råder uklarhet om ansvar. Det pågår blant annet diskusjoner om psykiatrien prioriterer tilbudet til de minst syke, mens de aller sykeste får et dårligere tilbud. Samtidig er helsebegrepet i endring. Det defineres i dag svært vidt, sosiale problemer og mindre plager blir i økende grad definert som sykdom. Dette gjelder også innen psykiatri (10). Den økende tilgangen til psykisk helsevern kan også bero på at befolkningen faktisk er blitt sykere, eller på at det er mindre stigmatiserende å motta hjelp for psykiske problemer. Det kan kanskje også være at fastlegene lettere henviser pasientene til psykisk helsevern.
Samordning og koordinering må ta hensyn til alle disse grenseflatene. I dag finnes det en mangel på arenaer der erfaringer, kompetanse etc. kan formidles, det finnes også en mangel på forståelse for hverandres virkelighetsoppfatning. Funksjonsgrensene har et helt annet omfang enn det de faglige grensene har, og for å kunne møtes må det finnes en forståelse for de ulike grensesnittene. Det finnes behov for et felles språk for å skape en fruktbar dialog mellom ulike aktører, fag og organisasjoner. Dialog kan være både verbal og skriftlig.
Vi har her gitt et innblikk i psykiatrien og de koordineringsutfordringer som finnes. Samordningen har man prøvd å skape ved hjelp av ulike reformer, men samordning kan ikke bare skje ovenfra, den må også ha fotfeste ute i virksomheten. Det er en samordning som trolig kommer til å se ulik ut, avhengig av størrelse og satsingene i kommunen, i distriktspsykiatriske sentre og andre lokale forhold.
Vi har også gitt et bilde av uklarheter knyttet til hvordan koordinering bør gå til. Når man snakker om uklarhet, så assosieres det gjerne med at noe er dårlig og må tydeliggjøres. Men uklarhet kan også skape mulighet for variasjon og nytenkning. Kanskje kan det derfor til og med være en fordel at det er uklart hvordan koordineringen skal gå til, særlig med tanke på at det er ulike profesjoner som er vant til å kontrollere sitt arbeid og dets utforming relativt selvstendig. Kanskje er det bra at det ikke finnes én modell som skal fungere over alt. I et samfunn der det blir flere organisasjoner som får til oppgave å utdanne, utvikle, evaluere og sammenlikne, finnes det sterke krefter som ønsker standardisering. Om man vil beholde et mangfold i hvordan helseorganisasjoner skal samarbeide og koordinere sin virksomhet, må man fra et politisk perspektiv eksplisitt verne om det.