Diskusjon
Cochrane-analysen fra 1998 konkluderer med at det ikke er dokumentert at en enkeltsesjons intervensjon er egnet for å forebygge utviklingen av posttraumatisk stresslidelse etter traumer og at rutinemessig debriefing av traumeofre derfor bør opphøre (2) . Det er viktig å merke seg at denne analysen kun har inkludert studier der det ble tilbudt én intervensjon til alle og uten noen form for oppfølging etterpå. Dette strider mot vanlig klinisk praksis: Vurder først traumet og tilby deretter behandling i samsvar med vurderingen. Det at det ble gitt lik behandling til alle involverte er like feil som å gi samme kirurgiske behandling til alle trafikkofre. Ett kvarters operasjon til alle ville få små konsekvenser for de minst skadede, det ville kunne være gunstig for de moderat skadede, men gi alvorlige følger for de med alvorlige skader. Slutningen kunne da lett bli at man ikke bør gi kirurgisk behandling til trafikkofre (9) .
En av studiene kan tjene som illustrasjon (10) . 106 trafikkskadede personer som ble innlagt ved et sykehus i Oxford, England, ble randomisert til to grupper. Pasientene i intervensjonsgruppen fikk én times individuell intervensjonssamtale 24 – 48 timer etter ulykken, mens de i kontrollgruppen ikke ble tilbudt noen intervensjon. Samtalen bestod i en gjennomgang av den traumatiske hendelsen, og pasientene ble oppfordret til å sette ord på følelsene knyttet til denne. Til slutt ble pasientene orientert om hvilke følelsesmessige reaksjoner som kunne oppstå i kjølvannet av trafikkulykker og om viktigheten av å snakke om hendelsen. Det ble ikke gitt tilbud om ytterligere intervensjonssamtaler. Etter tre år hadde personene i intervensjonsgruppen signifikant høyere IES-skåre, mer angst, depresjon, tvangssymptomer, fiendtlighet, smerter, alvorlige kroniske helseproblemer og økonomiske problemer. Intervensjonen hadde størst negativ innvirkning på de med høyest IES-skåre rett etter ulykken, mens det for de med lav IES-skåre betydde lite om de mottok intervensjon eller ikke. Det ble altså gitt kun én individualsamtale til alle. Det er påfallende at én samtale kan ha så sterk negativ effekt. For de med mest psykiske symptomer rett etter ulykken, var en times debriefing en like stor psykisk påkjenning som selve trafikkuhellet.
Cochrane-analysen inkluderer 11 studier med svært forskjellige belastninger, fra fødsler til trafikkulykker eller ran. Oppfølgingstiden varierer fra en måned til tre år. Tre av studiene viser en positiv effekt av intervensjonen, i to studier skårer intervensjonsgruppen signifikant høyere på IES (10, 11) , mens de resterende seks studiene ikke viser noen forskjell mellom gruppen som mottok intervensjon og kontrollgruppen.
Cochrane-rapporten er blitt kritisert bl.a. for at de inkluderte studiene har få fellestrekk med psykologisk intervensjon slik den utføres i praksis, og at man i iveren etter å tilfredsstille rigide metodiske kriterier mister validitet og beveger seg så langt fra den kliniske realiteten at funnene blir klinisk meningsløse (3) .
Eksemplene
Eksemplene
Det hevdes at mennesker som har vært utsatt for store traumer får best hjelp av å snakke med familie og venner (12) . Eksempel 1 viser at dette ikke er tilstrekkelig. Man kan ikke vente at familiemedlemmer har nok kunnskaper til å gå inn i de mer spesifikke problemer som disponerer for posttraumatisk stresslidelse. Det foreligger ingen studier som dokumenterer at familie og venner er like gode, eller tilstrekkelige, hjelpere.
Eksemplene viser også at det må være sammenheng mellom grad av traumatisering og omfanget av intervensjonen. Pasienten i eksempel 1 hadde klart utbytte av én times kriseintervensjon. For pasienten i eksempel 2 ville det vært kontraindisert å bare gi tilbud om én times samtale, fordi det ville representert en alvorlig avvisning hvis man ikke var villig til å følge opp et så alvorlig traume. Det viser at det er mulig å bearbeide et svært traumatisk tap av et lite barn i løpet av et halvt års oppfølging og oppnå symptomfrihet og full funksjon.
Eksempel 3 illustrerer også at én times intervensjon i svært mange tilfeller er utilstrekkelig. Deltakerne uttrykte så mye frustrasjon at man innledningsvis måtte bruke en time kun på å få ned det emosjonelle trykket for at alliansen skulle fungere. En avslutning etter en time, slik mange protokoller forutsetter, ville ganske sikkert blitt opplevd som en krenkelse og muligens gjort vondt verre. Alle deltakerne ville anbefale liknende møter for andre i en tilsvarende situasjon. Når passasjerene ikke hadde ytterligere bedring, må det vektlegges at de objektivt sett hadde vært i en svært farlig situasjon med forholdsvis lang varighet og liten opplevelse av kontroll.
Å informere folk om følelsesmessige reaksjoner som kan oppstå i etterkant av et traume, påstås å øke risikoen for at slike virkelig oppstår. Vi er uenige i dette, og mener at det ved katastrofer og ulykker er et stort behov for informasjon både blant de fleste involverte og mange pårørende, dels om forhold knyttet til ulykken, dels om hvilke reaksjoner det er vanlig å utvikle.
Studier av psykologisk intervensjon
Studier av psykologisk intervensjon
Flere studier av psykologisk intervensjon bruker posttraumatisk stresslidelse som avhengig mål. Dette er uheldig, fordi det ikke er noe rimelig forhold mellom en times intervensjon og en så alvorlig konsekvens. Etter én enkelt intervensjon er det mer realistisk å måle grad av symptomer, søvnproblemer, tiden før tilbakevending til arbeid og tilfredshet med intervensjonen eller liknende.
I de fleste studier av psykologisk intervensjon har det ikke vært godt nok samsvar mellom de psykiske traumene og intervensjonen, og disse studiene kan ikke tillegges stor klinisk betydning. Kritikerne har i liten grad kommentert de aktuelle studienes forskningsdesign. Svakheter i inklusjonskriterier, intervensjon og valg av avhengige mål kan gi resultater som godt kan være statistisk signifikante i randomiserte kliniske forsøk, men som ikke gir faglig valide resultater. Dessuten må man se kritisk på funnenes begrensninger med hensyn til generaliserbarhet.
I en del kliniske sammenhenger vil ikke randomiserte kliniske forsøk være mulig å gjennomføre. Når slike studier mangler, bør det likevel være mulig å ha en oppfatning om hva helsepersonell skal tilby. Også enkeltstående tilfeller kan ha verdi. Pasienten i eksempel 2 illustrerer dette. Her er det tale om et så sjeldent tilfelle at man neppe kan få representative materialer. Derfor må man bygge på godt klinisk skjønn, dokumentere det man gjør og dele erfaringene med andre, slik at det kan bygges opp en konsensus om hva som er riktig intervensjon.