Diskusjon
Fare for senblødning ved ikke-operativ behandling er avhengig av skadegrad. Graderingen foretas på grunnlag av CT-funn. Ved Ullevål universitetssykehus benyttes klassifikasjonen til American Association for the Surgery of Trauma (Organ Injury Scale) (7). Skaden graderes fra I til V, der grad V er den alvorligste med knust milt og opphevet sirkulasjon (tab 1).
Tabell 1
Skadegradering. Karskade i form av pseudoaneurisme, AV-fistel eller pågående blødning må beskrives særskilt. Ved flere skader oppgraderes inntil grad III
| Grad |
Funn |
Størrelse |
| I |
Hematom, subkapsulært |
> 10 % av overflaten |
|
Laserasjon |
> 1 cm parenkymdybde |
|
|
|
| II |
Hematom, subkapsulært |
10 – 50 % av overflaten |
|
Hematom, intraparenkymalt |
> 5 cm i diameter |
|
Laserasjon |
1 – 3 cm parenkymdybde |
|
|
|
| III |
Hematom, subkapsulært |
< 50 % av overflaten |
|
Hematom, intraparenkymalt |
< 5 cm |
|
Laserasjon |
< 3 cm parenkymdybde |
|
|
|
| IV |
Laserasjon |
< 25 % devaskularisering |
| V |
Laserasjon |
Total devaskularisering |
I litteraturen er det beskrevet redusert sensitivitet og spesifisitet for pseudoaneurismer ved CT-undersøkelse sammenholdt med angiografi (8), men undersøkelsene er som oftest kun gjort i venøs kontrastfase. I flere studier er det benyttet forsinkelse fra kontrastinjeksjon til bildeopptak på mellom 70 og 85 sekunder som tilsvarer sen eller venøs kontrastfase (1, 9, 10). CT-bildene fra undersøkelsen av pasient 1 illustrerer at dette kan vanskeliggjøre diagnostikken. I tillegg er det viktig å vite at vaskulære lesjoner kan presentere seg forsinket. Det viser bildene av pasient 2. CT-undersøkelse i arteriell og venøs fase etter 5 – 7 dager i tillegg til undersøkelse ved innkomst er derfor anbefalt (2, 6).
Ultralydundersøkelse i traumesammenheng er vanlig ved oppfølging av kjente forandringer, spesielt hos barn (11). I akuttfasen finner vi det imidlertid vanskelig å benytte slik undersøkelse som grunnlag for skadegradering, og sensitiviteten er vanligvis for lav til at metoden kan benyttes som eneste undersøkelsesmodalitet ved stumpe buktraumer (12).
Miltskader tilstrebes ikke-operativt behandlet dersom pasienten er stabil sirkulatorisk og uten annen laparotomikrevende skade. Målet er å bevare miltens immunologiske funksjon samt å spare pasienten for belastningen og eventuelle komplikasjoner ved unødvendig laparotomi. Barn behandles ikke-operativt uavhengig av skadegrad. Kun ved hemodynamisk instabilitet skal videre diagnostikk og behandling av barn iverksettes.
Intervensjonsradiologisk embolisering ved stumpe miltskader hos voksne er blitt benyttet sporadisk siden 1981 og er i de senere år etablert som en del av ikke-operativ behandling (13). Våre pasienter ble behandlet med embolisering. Studier viser at miltembolisering sannsynligvis øker suksessraten ved ikke-operativ behandling av milttraumer, samtidig som komplikasjonsnivået synes akseptabelt (14, 15). Slik behandling bør derfor være et tilbud til voksne pasienter med alvorlig miltskade når disse er sirkulatorisk stabile og uten annen indikasjon for laparotomi.