Diskusjon
Diagnostikk av hjertesvulster er en klinisk utfordring. Ofte påvises de tilfeldig ved utredning av andre medisinske tilstander, for eksempel symptomer fra sentralnervesystemet eller perifere tromboemboliske tilstander. Supplerende blodprøver, EKG og røntgen thorax er som regel ikke tilstrekkelig for å påvise hjertesvulst. Transtorakal og eventuelt transøsofageal ekkokardiografi er de viktigste diagnostiske hjelpemidlene, og gir som regel tilstrekkelig informasjon om svulstens størrelse og lokalisasjon. Ved påvist hjertesvulst gjøres som regel MR av hjertet og koronar angiografi for nærmere kartlegging av svulsten og for å kunne gjøre en vurdering med tanke på eventuell kirurgisk behandling. MR av hjertet kan i mange tilfeller med relativt stor sikkerhet skille mellom forskjellige typer svulstvev (2, 5). Ved tegn til embolier til huden, som hos vår pasient, kan biopsi av hudforandringene i noen tilfeller gi en histologisk diagnose av selve embolikilden. Dette gjelder spesielt ved myksomer og maligne hjertesvulster.
Pasienter med hjertesvulst har et bredt spekter av symptomer – avhengig av svulstens type, størrelse og lokalisasjon. Embolisering ses oftest når svulsten er lokalisert i venstre hjertehalvdel, men paradoksal embolisering fra høyresidige svulster til systemkretsløpet kan også forekomme hos pasienter med atrieseptumdefekt. Trombemasser fra høyre hjertehalvdel kan også embolisere til lungene.
Tidlig diagnostikk av hjertesvulster er viktig. For sikkert å kunne skille mellom benigne og maligne svulster kreves histologisk undersøkelse. Ved mistanke om trombe vil antikoagulasjonsbehandling være indisert. Pasienten må i slike tilfeller følges med ekkokardiografi for å se om svulsten går tilbake.
En viktig differensialdiagnose til perikardiale eller intrakardiale hjertesvulster er aneurismer i koronararterier. Vår pasient hadde i omtrent ett år hatt diffuse symptomer med slapphet, vekttap og økende dyspné, som alle ble relatert til hennes lungesykdom. Hun hadde imidlertid TIA under sitt første sykehusopphold. På dette tidspunkt burde hun kanskje vært henvist til nærmere utredning med ekkokardiografi og ultralydundersøkelse av halskar for å finne eventuelle embolikilder. Personer under 65 år som ikke har risikofaktorer for arterielle embolier men som likevel gjennomgår TIA eller hjerneslag, bør utredes med ekkokardiografi (6).
Perifer og sentral embolisering kan ses hos mennesker med koronararterieaneurismer, slik som hos vår pasient. Den store oppfylningen i høyre atrium vil kunne disponere for lokal trombedanning. Vår pasient hadde i tillegg en atrieseptumdefekt, som var en forutsetning for paradoksal embolisering.
Koronararterieaneurismer defineres som en dilatasjon av arterien med en diameter på minst 1,5 ganger nærliggende og uaffisert koronararterie (7, 8). Tilstanden ses oftest i høyre koronararterie. Den vanligste komplikasjonen er lokal trombedanning i arterien, med mulighet for perifer embolisering, som kan føre til anginaplager eller akutt koronarsyndrom. En mer sjelden, men fatal komplikasjon er ruptur av selve aneurismet (8).
Forekomsten av koronararterieaneurismer er 1,5 – 4,9 % i angiografimaterialer (9). Den vanligste årsaken er aterosklerose, fulgt av en rekke andre og sjeldnere sykdommer som Kawasakis sykdom, periarteritis nodosa, systemisk lupus erythematosus, syfilis, revmatisk feber og medfødte hjertemisdannelser (10).
Fistler mellom aneurismet og hjertekamrene kan også forekomme. Hvorvidt man skal operere ved koronararterieaneurismer, er avhengig av størrelse, risiko for ruptur, tilstedeværelse av stenoser i koronararterien og eventuelle fistler mellom aneurismet og et av hjertekamrene. Operativ behandling består av reseksjon av aneurismet og koronar bypass av den aktuelle koronararterien. Det finnes ingen konsensus om den medikamentelle behandlingen, men acetylsalisylsyre eller warfarin kan være aktuelle alternativer.