Akutt nyresvikt
Angiotensikonvertasehemmere (ACE-hemmere), angiotensin II-blokkere og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) er i utstrakt bruk i allmennpraksis og kan gi akutt nyresvikt hos disponerte individer. Selv om dette er sjeldent, er det den hyppigste årsak til akutt nyresvikt ervervet utenfor sykehus (1) . Prinsipielt er nyresvikten hemodynamisk betinget. Primært utvikles en prerenal nyresvikt, som i alvorlige tilfeller medfører akutt tubulær nekrose. Normalt gjenvinnes nyrefunksjonen etter noen uker, men varig nyresvikt forekommer. Tilstanden har stor klinisk betydning fordi akutt nyresvikt er forbundet med betydelig mortalitet.
Nyrens sirkulasjon og glomerulusfiltrasjonsrate opprettholdes normalt ved en balanse mellom vasokonstriktive og vasodilaterende mekanismer i nyresirkulasjonen. Ved truet sirkulasjon i nyren, som for eksempel ved blodtrykksfall, uttalt arteriosklerose i nyrekar, sympatikusstimulering eller dehydrering, vil kompensatoriske vasoaktive mekanismer aktiveres og bidra til å opprettholde renal sirkulasjon og glomerulusfiltrasjonsraten. Angiotensin II er en viktig regulator av glomerulusfiltrasjonsraten ved iskemi og har en særlig kraftig effekt på efferente arterioler. Det bidrar til å opprettholde glomerulusfiltrasjonsraten i en krisesituasjon. Blokade av angiotensin II-effekten gir motsatt effekt. En annen viktig regulator er vasodilaterende prostaglandiner. Redusert syntese av disse med et NSAID-preparat i en krisesituasjon gir vasokonstriksjon og fall i både renal blodgjennomstrømning og glomerulusfiltrasjonsrate. Fordi ACE-hemmere og angiotensin II-blokkere virker på en annen reguleringsmekanisme enn NSAID-preparater, kan samtidig bruk av disse legemidlene ha en forsterket negativ innvirkning.
Det er viktig å forebygge denne tilstanden fordi det ikke finnes spesifikk behandling. Risikofaktorer er høy alder, utbredt arteriosklerose, dehydrering, bruk av diuretika og hjertesvikt (1, 2) . Særlig utsatt er pasienter med bilateral nyrearteriestenose. Hos risikopasienter bør NSAID-preparater unngås hvis mulig, og ACE-hemmere eller angiotensin II-blokkere startes i lav dose og helst etter reduksjon eller seponering av diuretika. Kombinasjon NSAID-preparat og ACE-hemmer eller angiotensin II-blokker bør unngås hvis mulig, unntatt hos unge og ellers friske pasienter. Nyere NSAID-preparater, de såkalte COX-2-hemmerne, er også viktige for regulering av nyrens hemodynamikk, og bruk av disse medfører prinsipielt ingen forskjell fra bruk av tradisjonelle NSAID-preparater (3) .
Hvis nyresvikt oppstår ved bruk av ovennevnte midler, bør man gjøre diagnostikk med tanke på renovaskulær sykdom. Ofte vil angiografi bli utført for å utelukke slik sykdom, som da kan være bilateral. En lett økning i plasma-kreatininnivået ved bruk av ACE-hemmere og angiotensin II-blokkere er hyppig og må aksepteres når midlene brukes for å beskytte mot progrediering av kronisk nyresykdom eller hjertesvikt. Ved en økning i plasma-kreatininnivået på mer enn 20 – 30 % må man derimot i alminnelighet redusere dosen eller seponere disse medikamentene.
Røntgenkontrastmidler
Røntgenkontrastmidler
Bruk av røntgenkontrastmidler med jod for angiografi, CT-undersøkelse og urografi er svært utbredt. Røntgenkontrasten filtreres fritt ut i nyrene og konsentreres 100 ganger gjennom tubulussystemet. Dette gir gode, kontrastrike bilder av nyreparenkym og avløpssystem. Akutt toksisk skade på nyrene kan imidlertid oppstå (4) .
Nyere kontrastmidler er isoosmolare og ikke-ioniske, men nefrotoksisiteten er ikke eliminert (5) . Årsakene til nyreskaden er flere. Kontrastvæsken er tubulotoksisk og gir også en obstruktiv komponent med utfelling av sylindere. Det er også en betydelig intrarenal vasokonstriksjon, hvor endotelin synes å være medvirkende faktor. Disponerende faktorer for skadeutvikling er først og fremst nedsatt nyrefunksjon, diabetes og høy alder (4, 5) . Hos unge, friske mennesker registreres i praksis ingen nyreskade. Selv om skaden i de fleste tilfeller er reversibel, utvikles noen grad av akutt nyresvikt hos opptil 50 % av pasientene med diabetes og plasma-kreatininnivå over 500 µmol/l (5) . Vanligvis ses maksimal kreatininstigning etter 2 – 3 dager, og nyrefunksjonen normaliseres etter et par uker. Hos høyrisikopasienter er det ikke uvanlig med permanente skader med varig reduksjon av nyrefunksjonen (fig 1).
Røntgenkontrastskade kan forebygges ved å gi intravenøs infusjon med 1 000 ml 0,9 % saltvann før og under kontrastundersøkelsen (4) . Det er feil å utelate dette hos risikopasienter. Det er mulig at forbehandling med acetylcystein kan ha forebyggende effekt (4) , og ved flere avdelinger i Norge er dette med i retningslinjene. Bruk av nyere røntgenkontrastmidler (iodixanol) synes å kunne redusere risikoen for nyresvikt (5) . Det er også viktig å vurdere alternativ diagnostikk hos risikopasienter. Man kan i en del tilfeller redusere kontrastmengden i samråd med radiologen.
Akutt interstitiell nefritt
Akutt interstitiell nefritt
Akutt interstitiell nefritt er en sjelden nyresykdom som vanligvis skyldes legemiddelbruk. Alle typer medikamenter kan være aktuelle, men antibiotika, paracetamol, NSAID-preparater og fenazon er de vanligste (6) . Sykdommen debuterer fra dager til et par uker etter legemiddelinntak. Klinisk finnes proteinuri og/eller hematuri, og hos en tredel debuterer sykdommen som en akutt dialysetrengende nyresvikt. Medikamentutløst nefritt er assosiert med en generell hypersensitivitetsreaksjon med mobilisering av eosinofile granulocytter og produksjon av immunglobulin IgE. Det vil oftest finnes andre tegn på allergisk reaksjon, f.eks. i form av eksantem, og dette, sammen med påvisning av eosinofili, vil være av diagnostisk verdi. Diagnosen stilles i mange tilfeller først ved nyrebiopsi. Man finner da interstitiell infiltrasjon med overveiende eosinofile granulocytter og mononukleære celler. Granulomdanning kan ses.
Behandling av akutt interstitiell nefritt er å seponere legemidlet. Det er vanlig å gi steroidbehandling, noe som synes å forkorte forløpet og har god symptomatisk effekt. De fleste går i full remisjon i løpet av noen uker, men overgang til kroniske former forekommer.