Medikamentell behandling
Hjertesvikt bør – uavhengig av funksjonsklasse – behandles medikamentelt. Unntaket er pasienter i NYHA-klasse I med tilnærmet normal ejeksjonsfraksjon (> 40 %). Man bør bruke medikamenter som har dokumentert effekt og tilstrebe et enklest mulig regime. Basisbehandlingen består av ACE-hemmer og betablokker som trappes opp til måldosen. Etter individuell vurdering kan AT1-blokker eller aldosteronantagonist legges til, spesielt ved mer avansert svikt. Diuretika gis ved behov, og andre medikamenter vurderes individuelt (ramme 5).
Tabell
| Ramme 5 |
| Forslag til start av behandling hos relativt stabile pasienter i NYHA-funksjonsklasse II-III. Hvert enkelt trinn kan ved behov forlenges -
Dag 1 Start ACE-hemmer -
Dag 2 Start betablokker med laveste dose -
Dag 3 – 14 Titrer ACE-hemmer -
Dag 14 Sjekk elektrolytter og nyrefunksjon -
Dag 14 Øk betablokkerdosen -
Dag 15 Start ev. spironolakton eller AT1-blokker -
Dag 28 Sjekk elektrolytter og nyrefunksjon. Øk betablokkerdosen |
ACE-hemmere bedrer prognosen og livskvaliteten og reduserer behovet for sykehusinnleggelser (10, 11). Alle hjertesviktpasienter bør behandles med ACE-hemmer såfremt de tolererer det. ACE-hemmere reduserer perifer motstand, sirkulerende katekolaminer, aktiviteten i det sympatiske nervesystem og danning av aldosteron. De kan kombineres med vanndrivende medikamenter for å gi økt symptomatisk effekt. Generelt bør man i allmennpraksis tilstrebe å nå måldosen (som er dokumentert i kliniske studier) i løpet av et par uker. Følgende daglige doser anbefales: enalapril 20 mg, kaptopril 150 mg, lisinopril 20 mg og ramipiril 10 mg. Faste kombinasjoner (ACE-hemmer kombinert med en liten dose hydroklortiazid) kan være et alternativ når man trenger en liten dose diuretikum.
Ved klaffefeil, spesielt aortastenose og mitralstenose, brukes ACE-hemmere med forsiktighet, helst etter spesialistvurdering. Behandlingen med ACE-hemmer startes når serum-kreatininnivået er under ca. 180 µmol/l. Pasienter med høyere kreatininverdier og de som får stigning til over 200 µmol/1 under behandlingen, bør vurderes av spesialist. Kreatininstigning opptrer gjerne i løpet av de første 2 – 3 ukene, og kreatininnivået bør kontrolleres 1 – 2 ganger de første tre ukene, senere etter doseøkning. Før man starter med ACE-hemmer hos pasienter som allerede får diuretika, kan det være gunstig å redusere eller stanse diuretikabehandlingen et par dager for å unngå hypotensjon. ACE-hemmere gir tørrhoste hos 5 – 10 % av pasientene. Hvis hosten er plagsom, kan det hjelpe å skifte til en annen ACE-hemmer. Eventuelt kan det være nødvendig å prøve en angiotensin-I-reseptorblokker (ATI-reseptorblokker).
ATI-reseptorblokkere kan brukes ved sviktbehandling hos pasienter som ikke tåler ACE-hemmer. Flere store studier tyder på at det kan være nyttig å legge til ATI-reseptorblokkere hos pasienter som allerede får ACE-hemmer og/eller betablokker. Effekten på dødeligheten er moderat, men det er en signifikant effekt på hyppigheten av sykehusinnleggelser (12, 13). Slik behandling må vurderes for hver enkelt pasient, særlig i forhold til hvor komplisert det medikamentelle regimet blir. Det viktigste er å titrere ACE-hemmer og betablokker til dokumentert måldose.
Betablokkere reduserer dødelighet og sykelighet (5, 14, 15). Internasjonale eksperter (16) anbefaler betablokkere som førstehåndspreparat ved svikt. Alle pasienter med symptomatisk hjertesvikt og venstre ventrikkel-dysfunksjon som får ACE-hemmer (og eventuelt diuretika), bør få betablokker. Allmennpraktikere bør starte behandling med ACE-hemmer, betablokker og ev. diuretika allerede mens pasienten er under utredning. Unntaket er ustabile pasienter, pasienter i NYHA-klasse IV og pasienter med alvorlige klaffefeil. Disse bør vurderes av spesialist.
Betablokkere tolereres vanligvis godt, også av diabetikere og pasienter med perifer karsykdom eller kronisk obstruktive lungesykdommer. Betablokkerstudiene har gjennomgående inkludert relativt unge pasienter (gjennomsnittsalder 49 – 67 år), mens gjennomsnittsalderen for pasienter med hjertesvikt er ca. 74 år. Effekten av betablokker synes imidlertid å være uavhengig av alder. Faren for bivirkninger er muligens større hos de eldre, men dette veies opp av gevinsten. Man bør derfor prøve betablokker hos eldre selv om dosen som oppnås er lavere. Betablokkerne bisoprolol, karvedilol og metoprolol synes å være omtrent likeverdige ved hjertesvikt. Karvedilol kom noe bedre ut enn metoprolol i en studie publisert i 2003, men fordi formuleringen var en annen enn den som brukes i dag og doseringen av metoprolol ikke var optimal, er det vanskelig å trekke noen sikker konklusjon (17).
Doseringen må være forsiktig i starten: metoprolol 12,5 – 25 mg x 1, bisoprolol 1,25 mg x 1 eller karvedilol 3,125 mg x 2. Doseøkning med intervaller på 1 – 2 uker inntil ønsket dose, dvs. metoprolol 200 mg x 1, bisoprolol 10 mg x 1 eller karvedilol 25 – 50 mg x 2. Subanalyser av MERIT-HF-studien viste at pasienter som ikke oppnår maksimal dose, også har effekt av medikamentet. Enkelte pasienter føler seg verre i inntil 1 – 3 måneder etter oppstart. Omtrent 5 % av pasientene må slutte med behandlingen. Hos pasienter som blir verre, økes dosen av ACE-hemmer eller diuretika ved tegn på væskeoverskudd (ødemer, lungestuvning). Ved hypotensjon uten tegn til væskeoverskudd reduseres diuretikadosen eller ACE-hemmerdosen forbigående.
Diuretika bør alltid kombineres med ACE-hemmer og betablokker. Diuretika brukes først og fremst hos pasienter med væskeoverskudd (ødemer, lungestuvning). Furosemid er førstevalg ved hjertesvikt. Begynn med en moderat dose (f.eks. 20 – 40 mg x 1), eventuelt et preparat med forlenget virketid. Vær oppmerksom på elektrolyttforstyrrelser. Døgndoser over 60 – 80 mg bør deles i to, siste dose kan gis på ettermiddagen for å unngå vannlating om natten. I noen tilfeller er dosering om kvelden riktig. Vannlating om natten kan være bedre enn dyspné og redusert søvnkvalitet. Alternativt brukes bumetanid, opptil 1 – 2 mg x 2 i døgnet. Ved utilstrekkelig effekt kan man supplere med spironolakton (f.eks. 25 mg x 1) eller tiaziddiuretika.
Aldosteronantagonister motvirker endotelial dysfunksjon, fibrosedanning, aterosklerose og trombose (18). Spironolakton i dose 25 mg x 1 reduserte i en studie dødeligheten hos pasienter med hjertesvikt i NYHA-klasse III-IV og ved ejeksjonsfraksjon < 35 % (19). En mer selektiv aldosteronantagonist, eplerenon, gav reduksjon av dødeligheten hos pasienter med hjertesvikt etter hjerteinfarkt (20). Bruk av spironolakton krever nøyaktig oppfølging av kaliumnivå og kreatininnivå.
Digitalis (digitoksin, digoksin) har lang tradisjon ved hjertesvikt. I en stor studie påvirket ikke digoksin totaldødeligheten ved kronisk hjertesvikt (21), men det ble funnet en liten økning av antall plutselige dødsfall og en liten nedgang i antall sviktdødsfall sammen med mindre sykelighet og redusert pleiebehov. En annen studie viste at pasienter som fikk ACE-hemmer og diuretika, ble verre etter seponering av digoksin (22). Digitalis gis derfor til pasienter som har betydelige symptomer under behandling med ACE-hemmer, betablokker og diuretika. Digitalis anbefales videre ved atrieflimmer hos hjertesviktpasienter. Måling av digitaliskonsentrasjonen er nyttig ved manglende effekt og ved mistanke om overdosering. Best effekt ses ved relativt lave serumkonsentrasjonsverdier.
Acetylsalisylsyre reduserer dødeligheten ved hjerteinfarkt og frekvensen av nye infarkter. Acetylsalisylsyre 75 mg x 1 brukes hos pasienter med hjertesvikt som har koronarsykdom. En mulig uheldig interaksjon mellom acetylsalisylsyre og ACE-hemmere kan ikke utelukkes (23). Warfarin gis til pasienter med alvorlig hjertesvikt, spesielt dilatert kardiomyopati, atrieflimmer, ventrikkelaneurismer og nyoppståtte ventrikkeltromber samt etter hjerteinfarkt.
Langtidsvirkende nitrater har sannsynligvis en liten positiv effekt på overlevelsen ved hjertesvikt og er spesielt godt egnet hos pasienter med svikt og angina pectoris. Antiarytmiske medikamenter (med unntak av digitalis) har ingen rutinemessig plass i behandlingen av hjertesvikt. Amiodaron har ikke negativ inotrop effekt og brukes ved plagsom arytmi. Kalsiumblokkere har ingen plass i standardbehandlingen. Amlodipin og felodipin kan prøves hos stabile hjertesviktpasienter med angina pectoris som har symptomer til tross for behandling med betablokker. Diltiazem og verapamil kan brukes for å redusere ventrikkelfrekvensen ved atrieflimmer, men kan forverre hjertesvikt.
Immunmodulerende behandling er under utprøvning. Nivået av inflammatoriske cytokiner (alfatumornekrosefaktor (TNF-alfa) og interleukin-1 og -6) er økt ved hjertesvikt og gir hypertrofi, fibrose, endoteldysfunksjon, trombosetendens og aterosklerose (24). To studier med TNF-alfa-antistoffer har vært skuffende (25). Imidlertid finnes det mindre studier som har vist lovende effekter med andre medikamenter og metoder, slik som intravenøs immunglobulin (26), pentoksifyllin (27) eller immunadsorpsjon (28).