Bruk ved koronar angioplastikk og stenting
Lesjonens utbredelse, karets dimensjon og plakkets sammensetning er avgjørende ved valg av utstyr og behandlingsstrategi ved koronar angioplastikk. Bruk av ultralyd fører til forandret behandling hos 30 % eller mer av pasientene i sammenlikning med angiografi alene (11, 13). Opplysning om kalk i arterien (1) er spesielt viktig. Kalk i subendoteliale lag som omfatter mer enn 90° av omkretsen, fører ofte til disseksjoner ved dilatasjon, og når kalken utgjør mer enn 180° av omkretsen kan det være vanskelig å åpne en stent i området (14, 15). Oftest forandrer resultatet av ultralydundersøkelsen valget av ballongstørrelse da man med sikkerhet kan vurdere om referanseområdet man har valgt distalt eller proksimalt for lesjonen, virkelig er fritt for aterosklerotiske forandringer. Behandlingsstrategien kan ellers forandres ved påvisning av komplikasjoner som disseksjon, mangelfull utviding av stenten eller manglende kontakt mellom stenten og arterieveggen (2, 11). Et vedvarende godt resultat etter angioplastikk er avhengig av at arterien blir åpnet så mye som mulig uten at det oppstår komplikasjoner (16). Ved bruk av ultralyd før intervensjonen kan valg av ballongstørrelse og trykk baseres på innvendige målinger i arterien, både av lumen og karveggen. Man kan derved oppnå en større grad av utvidelse av lumen uten komplikasjoner enn ved angiografi alene (17).
Intrakoronar ultralydundersøkelse har bidratt vesentlig til forståelse av mekanismene bak koronar angioplastikk og har i stor grad påvirket teknikken. Tidligere var subakutt stenttrombose et hovedproblem idet det oppstod akutt arterieokklusjon i de første uker etter stentinnleggelse. Ved bruk av intrakoronar ultralyd kunne man vise at mangelfull utvidelse av stenter var vanlig til tross for et adekvat angiografisk bilde, og at man ved å bruke høye ballongtrykk (12 – 18 atmosfærer) ved plassering av stenter kunne redusere risikoen for stenttrombose vesentlig (18, 19). Ultralydstudier har vist at stenten skal være i god kontakt med arterieveggen, være fullstendig ekspandert i alle områder for å unngå trombedanning i stenten, og det skal ikke være skade av arterien i kanten av stenten (kantdisseksjon) (fig 4a) (e-tab 2) (16). Ved kalk i veggen eller ved slynger i karet kan deler av stenten bli mangelfullt ekspandert (fig 4b). Man må da utvide stenten ved bruk av høyere ballongtrykk eller større ballong.
Tabell 2
Kriterier for optimal plassering av stent (MUSIC-kriterier) (16)
| Kontakt mellom stent og arterievegg i hele stentens lengde |
| Fullstendig ekspandert stent |
| Minimalt lumen i stenten skal være >= 90 % av minste referanseareal proksimalt eller distalt for stenten |
| Symmetrisk stentekspansjon |
| Ingen kantdisseksjon |
Langtidsprognosen etter angioplastikk er nær relateret til opptreden av restenose og derved til behandlingsresultatet. Konseptet «dess større dess bedre» betyr at ved å lage en størst mulig åpning i arterien ved angioplastikk alene eller ved stenting, vil risikoen for å uvikle restenose bli redusert (2, 16). Derfor er det et hovedmål ved angioplastikk å utvide lumen så mye som mulig uten at det oppstår komplikasjoner. Ved ultralyd kan dimensjonene av karene måles utenfor stenosene og derved tjene som referanse ved valg av ballonger og stenter. Et angiografisk normalt referansesegment kan ha betydelig grad av aterosklerose og ha utseende som en liten arterie (20). Under rettledning av ultralyd kan man derfor gjennomføre en mer aggressiv behandling med bruk av større ballonger og stenter enn ved bruk av angiografi alene og derved oppnå større lumen i arterien uten komplikasjoner. Men ultralydstudier har også vist at hvis man utvider lumen i arterien for mye, vil dette resultere i økt proliferasjon av neointima som følge av vevsskade og med følgelig økt risiko for restenose (21). Vanligvis vil den økte proliferasjonen av intima ved innsetting av stent med høyt trykk være mindre enn den ekstra utvidelse av lumen som en oppnår ved stenting, og alt i alt vil stenting halvere risikoen for restenose (16). Flere kontrollerte studier har vist at minste lumendiameter etter angioplastikk både med og uten bruk av stent er økt ved bruk av ultralyd under behandlingen (3, 17, 22).