Diskusjon
Vi har beskrevet to søskenflokker på henholdsvis tre og åtte medlemmer, der henholdsvis to og sju søsken fikk påvist genmutasjonen R182C, som er karakteristisk for arvelig hjernekarsykdom (cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencefalopati, CADASIL). To av disse hadde ikke symptomer på hjernekarsykdom. Vi er ikke kjent med at arvelig hjernekarsykdom tidligere er blitt bekreftet ved genanalyser i Norge. Inntil 1999 var det totalt i verden identifisert 105 symptomatiske tilfeller fra 33 familier (6). Det bør foreligge en karakteristisk sykehistorie hos flere normotensive familiemedlemmer og mistenkelige radiologiske funn før man rekvirerer gentesting.
Kun én av våre pasienter hadde en sykehistorie med migrene, men hun var fortsatt i full jobb, uten kliniske utfall. Fra Finland er det anført at kun en tredel av pasientene har migrene i begynnelsen (7), og en japansk gjennomgang av 12 pasienter fra 1998 – 2001 tyder på at migrene er et sjeldent symptom (8). Flere av våre pasienter med cerebralorganiske symptomer forenlig med arvelig hjernekarsykdom hadde også hatt psykiske plager under forløpet av sykdommen. Våre funn viser at sykdommen kan ha forskjellig alvorlighetsgrad innen samme familie,noe som også er påvist tidligere.
I den første familien (pasient 1 – 3) hadde samtlige hatt symptomer på cerebrovaskulær sykdom. I den andre familien var tre av åtte søsken til nå uten symptomer på hjernekarsykdom. To av dem hadde mutasjonen R182C.
Tre av våre pasienter hadde MR-lesjoner som initialt gav mistanke om demyeliniserende lidelse, og muligheten av arvelig hjernekarsykdom som differensialdiagnose bør da overveies (9). Man må også tenke på muligheten for primær angiitt i sentralnervesystemet. Her vil man, i motsetning til ved arvelig hjernekarsykdom, finne kalibervekslinger i de distale deler av hjernekar. Man må videre overveie arvelig hjernekarsykdom som differensialdiagnose ved akutteencefalopatiske tilstander.
Nye studier tyder på at screening for Notch3 ved typisk småkarssykdomi hjernen gir liten gevinst (10).
Elektronmikroskopisk undersøkelse av hudbiopsi er mindre ressurskrevende enn mutasjonstesting, men slike undersøkelser er foreløpig ikke foretatt hos våre pasienter. Det foreligger ingen systematiske studier vedrørende sensitivitet og spesifisitet av hudbiopsier (2).
Det finnes foreløpig ingen spesifikk behandling å tilby pasienter med arvelig hjernekarsykdom. Risikofaktorer som bl.a. diabetes, høyt blodtrykk, røyking, høyt fibrinogennivå, hyperlipidemi, forhøyet homocysteinnivå og hjertearytmi bør kontrolleres (11).
Det er vist at basal perfusjon og hemodynamisk reservekapasitet er nedsatt ved tilstanden, og at acetazolamid signifikant øker cerebral blodstrøm i cortex og hvit substans hos affiserte individer. Det gjenstår å se om farmakologisk vasodilatasjon kan ha terapeutisk effekt (12).