Den resirkulerte pasient
I hovedtrekk er Bratlids argument slik: Sykehusene behandler ikke flere pasienter. Den økende ressurstilgangen resulterer dermed i økende ineffektivitet og gjenbruk av pasienter. Dette argumentet baseres videre i hovedsak på to observerte størrelser: antall nyhenviste pasienter og antall kontroller. En gjennomgang av tall fra St. Olavs Hospital i Trondheim viser, ifølge Bratlid, en samlet nedgang i antall nyhenviste pasienter på 13,7 % fra 1996 til 2001: tallene for poliklinikk og innleggelser er henholdsvis – 8,4 % og – 55,5 % (3). Samtidig øker antall polikliniske konsultasjoner med 22,8 %, men hele denne aktivitetsøkningen skyldes, ifølge Bratlid, en økning i antall kontroller. Selv om det er flere diskrepanser mellom de tall Bratlid benytter og tall fra Norsk Pasientregister, er ikke dette hovedpoenget her. Vi skal forsøksvis argumentere for at Bratlids observasjoner kan ha flere forklaringer som kan endre konklusjonene. I tråd med Bratlid formulerer vi to hypoteser:
Hos Bratlid «testes» den første hypotesen gjennom å sammenholde utvikling i antall behandlede pasienter med antall nyhenviste pasienter ved sengeavdelingene. Den andre «testes» ved å se på frekvensen av kontrollpasienter ved poliklinikkene. Det gis ikke noen definisjon av hva en kontrollpasient er.
Vi foreslår en alternativ fremgangsmåte. Den baseres på følgende enkle sammenheng: Anta at det kommer færre nye pasienter inn i systemet, men uten at dette gir seg utslag i en tilsvarende reduksjon i antall registrerte aktivitetsenheter (opphold, konsultasjoner) som kommer ut av systemet. Dette må nå gi seg utslag i at antall aktivitetsenheter per pasient øker. Færre pasienter inn må derfor bety flere kontakter per pasient dersom antall opphold eller antall konsultasjoner ut skal være det samme eller eventuelt vokse. Dette lar seg nå relativt enkelt etterprøve gjennom å se på utviklingen i antall opphold per pasient ved sengeavdelingene og i antall konsultasjoner per pasient ved poliklinikkene. Datagrunnlaget er de aktivitetsdata som rapporteres til Norsk Pasientregister. For hver pasient innrapporteres et unikt pasientnummer som følger pasienten gjennom året. Basert på dette kan vi beregne antall kontakter per pasient.
To forhold skal nevnes. For det første er data fra poliklinikkene ikke koblet med data fra sengeavdelingene. Vi kan dermed ikke følge pasientene mellom disse to nivåene. For det andre er ikke dataene koblet mellom år, dvs. at en reinnleggelse/ny kontakt i nytt år vil bli registrert som et nytt opphold. Begge disse forholdene skyldes at vi i Norge ikke har personidentifiserbare data. Dersom slike data hadde vært tilgjengelige, ville man både kunne fulgt samme pasient innenfor samme institusjon over tid, og fulgt samme pasient mellom institusjoner. Den type diskusjoner som vi her er inne i, ville dermed også kunne vært unngått! Vi forholder oss, som Bratlid, til utviklingen ved St. Olavs Hospital i Trondheim. I tabell 1 oppsummeres aktivitetsutviklingen ved dette sykehuset i perioden 1996 – 2001. Merk at det ikke tas hensyn til endringer i pasientsammensetning, dvs. at en generell økning i pasienttyngde ikke regnes med. Tabellen gir grunnlag for følgende observasjoner:
Det er vekst i samlet antall heldøgnsopphold på 9 %. To tredeler av denne veksten skyldes flere behandlede pasienter, en tredel skyldes flere opphold per pasient.
Det er en vekst i antall elektive heldøgnsopphold på 17 %, igjen fordelt med om lag to tredeler som flere pasienter og en tredel som flere opphold per pasient. Fra 1999 kan vi også inkludere dagopphold i disse analysene. Dette endrer ikke konklusjonene.
Det er en vekst i samlet antall polikliniske konsultasjoner i perioden på 7 %, dette skyldes praktisk talt i sin helhet en vekst i antall pasienter.
Det er en vekst i antall polikliniske elektive konsultasjoner i perioden på 10 %, igjen skyldes dette omtrent i sin helhet en vekst i antall pasienter.
Med bakgrunn i disse tallene synes dermed konklusjonen å være at det har vært en reell vekst i så vel antall behandlede pasienter ved sengeavdelingene som antall behandlede pasienter ved poliklinikkene. Ved sengeavdelingene har videre vel en tredel av volumveksten kommet i form av et økt antall kontakter per pasient, ved poliklinikkene finner vi ingen slik økning. Der Bratlid finner en nedgang på 55,5 % i «nye» elektive pasienter, finner vi en vekst på 13 %. Der Bratlid finner at all økning ved poliklinikkene skyldes økt kontrollaktivitet, finner vi at antall kontakter per pasient ved poliklinikkene er uforandret i denne perioden. Basert på våre tall er vi derfor tilbøyelig til å forkaste begge hypotesene.
Hvorfor avviker så våre tall så drastisk fra Bratlids? Vi kan foreslå i alle fall to momenter. For det første baserer Bratlid sine konklusjoner på en sammenlikning av antall nyhenviste med antall sykehusopphold. Dersom det er feil i registreringen av antall nyhenviste, vil dette i stor grad påvirke resultatene. Kvaliteten på ventelistedata har ikke alltid vært god. En mulig forklaring på fallet i antall nyhenviste kan f.eks. være at man i mindre grad registrerer en pasient som flyttes fra venteliste for poliklinikk til venteliste for innleggelse med en ny omsorgsperiode. For det andre baseres (antar vi) utviklingen i forholdet mellom kontroller og nyhenviste på registrering i feltet «konsultasjonstype» i de poliklinikkdataene sykehusene avgir til Norsk Pasientregister. Denne variabelen er av svært ujevn kvalitet (R. Jørgenvåg, personlig meddelelse), og neppe egnet til å gi et bilde av det reelle forholdet mellom førstegangs og senere konsultasjoner.
I de tallene som vi har presentert, er usikkerheten i hovedsak knyttet til to forhold. Dersom det i større grad enn før er de samme pasientene som behandles ved poliklinikkene som ved sengeavdelingene, vil antall kontakter per pasient kunne øke uten at vi har fanget opp dette. I tillegg vil økt antall overføringer mellom sykehus lede til flere kontakter per pasient uten at vi kan fange opp dette. Igjen er det verdt å påpeke at personidentifiserbare data ville ha fjernet usikkerheten knyttet til begge forholdene.