Diagnostikk
De første som beskrev lidelsen schizofreni, hadde en biologisk modell i tankene (1). Biologiske forklaringsmodeller har dreid seg om forstyrrelser i nevronal transmisjon eller utviklingsforstyrrelser som har ført til strukturelle forandringer, særlig i frontal- og temporallappsregionene. Både arvelighet og interaksjon mellom genetiske og miljømessige forhold har betydning for utvikling av sykdomsbildet (2). Rent psykologiske forklaringsmodeller har fremdeles sine tilhengere, men i de senere år har stress-sårbarhets-modellen fått langt mer innpass. Denne beskriver en biologisk sårbarhet, og når mennesker som har dette utsettes for miljømessige stressbelastninger, utløses den psykotiske lidelse (3).
I moderne klassifikasjonssystemer, f.eks. ICD-10 og DSM-IV, oppgis definerte inklusjons- og eksklusjonskriterier for schizofreni. Ved bruk av disse kan det oppnås stor grad av enighet om diagnosen, men dette alene er ingen garanti for at det beskrives en spesifikk sykdom med bestemte årsaksforhold og forutsigbart forløp og forutsigbar behandlingsrespons. I diagnosen kan det gjemme seg flere sykdommer som fremtidig forskning vil kunne skille fra hverandre.
Fortsatt er det mange klinikere som ikke anvender kriterier når de setter diagnose, men som stoler på sin erfaring. Det vil da gjerne føre til at schizofrenidiagnosen kun blir brukt i de tilfellene der klinikeren antar at prognosen er spesielt dårlig, ut ifra myten om at schizofreni alltid er en lidelse av degenerativ natur med dårlig prognose. Klinikere som arbeider i døgninstitusjoner, får erfaring med de alvorligst syke og har derfor en tendens til å glemme at forløpet ved schizofreni varierer mye (1).
Den folkelige oppfatning av begrepet schizofreni er sterkt influert av litteratur og film. Personligheten beskrives gjerne som spaltet – den snille og hyggelige personen slår plutselig om og fremtrer som en slem og uberegnelig djevel. Begrepet schizofren brukes også en del i dagliglivet som beskrivende for en tydelig ambivalens. Blant folk flest er schizofreni gjerne oppfattet som en gåtefull lidelse med tragisk forløp. Klinikere har derfor hatt en tendens til å ville drøye med å bruke diagnosen av frykt for å stigmatisere og skremme.
I somatisk medisin er de diagnostiske begreper oftest entydige, udiskutable og lite kontroversielle. De lar seg verifisere av supplerende undersøkelser. Dette er mer problematisk i psykiatrien, der kvaliteten på intervjuet med pasienten og intervjuerens skjønn, erfaring og kliniske referanseramme blir avgjørende for den diagnostiske prosess. Det forutsetter at klinikeren har god kommunikasjonsevne og en trygg og tillitvekkende personlighet.
Personer som begår straffbare handlinger i psykotisk tilstand, skal ikke straffes. Dette gjelder også selv om det ikke er noen åpenbar sammenheng mellom det psykotiske innhold og ugjerningen. Psykose defineres her gjerne som en tilstand hvor det foreligger positive symptomer, først og fremst vrangforestillinger og/eller hallusinasjoner. Imidlertid kan en person med en psykotisk lidelse som schizofreni være upsykotisk. Dersom en straffbar handling utføres i upsykotisk fase, vil en slik person kunne straffes (4). Psykotiske fenomener diagnostiseres da kategorisk, dvs. om de er til stede eller ikke. Dette er mange ganger vanskelig og avhengig av skjønn. Psykotiske symptomer kan også diagnostiseres som dimensjoner (til stede i større eller mindre grad), ikke bare som kategorier.
Psykiatriske diagnoser er grunnlagt på individuelle erfaringer slik som de uttrykkes av pasienten når det gjelder følelser, forestillinger, oppfatning, realitetssans, vilje, initiativ, fortolkninger, atferd osv. Dette er forhold som varierer mellom mennesker, og om spesielle forestillinger skal betraktes som patologiske eller ikke, vil være gjenstand for skjønn. Den antipsykiatriske bevegelse vil gjerne oppfatte diagnoser som merkelapper og pasientene som ofre for sosiale eller politiske krefter. Et eksempel er misbruket av diagnostiske begreper som ble benyttet i Sovjetunionen for å kneble politiske opposisjonelle (5).
Et forsøk på å unngå misbruk av psykiatrien i vårt samfunn er å legge større vekt på brukermedvirkning. Hos pasienter med innsikt er dette uproblematisk, men psykotiske pasienter vil mange ganger ikke være i stand til å forstå sitt eget beste. Neglisjering av alvorlige psykopatologiske fenomener kan føre til at pasienter frarøves sin rettmessige behandling og til at liv går tapt.