Kommentarer til rapporten
Kommisjonens store fortjeneste er at den gir håp om bedre forhold for verdens fattige, og at den kvantifiserer i økonomiske termer hva som skal til for at forhåpningen skal bli virkelighet. Spørsmålet er om vi tør tro på kommisjonens antakelser, analyser og konklusjoner. Vil vi noen gang oppnå at giverlandene er villige til å yte 0,1 % av BNI til utviklingshjelpøremerkede helsetjenester for de fattigste? Og hvilke fattige land har, allerede om 5 – 10 år, kapasitet til å fordoble helsebudsjettet og levere helsetjenester etter mal fra kommisjonen?
Å skaffe tilstrekkelig med kvalifisert personell er allerede i dag en betydelig utfordring for de fleste utviklingsland i kjølvannet av HIV/AIDS-epidemien og den betydelige ”hjerne eksport” som går fra sør til nord. Med kommisjonens foreslåtte ekspansjon av helsetjenesten vil gapet mellom behovet for og tilgjengeligheten til arbeidskraft øke dramatisk. Kommisjonen diskuterer dette problemet i liten grad, men innser at det trengs sterke incentiver for å bygge opp nødvendig kapasitet i fattige land.
Det neste spørsmålet blir om vi kan stole på forutsetningene som ligger til grunn i rapporten. Vil en storstilt oppbygging av essensielle helsepakker virkelig gi en reduksjon i sykelighet og dødelighet? Det er nok av eksempler på at det ikke er noen klar sammenhengen mellom ressurser i helsetjenesten og helseindikatorer, og sågar eksempler på omvendt proporsjonale forhold (6). Selv om enkelte studier viser en sammenheng mellom lav spedbarnsdødelighet (Infant Mortality Rate; IMR) og økonomisk vekst (4) er det vanskelig å finne belegg for at denne sammenhengen er universell for alle fattige land.
For det er økonomisk vekst rapporten lover. Med en IMR på 50 – 100 per 1000 levende fødte vil den økonomiske veksten være på 3,7 %, mens den for land med en IMR på over 150 er på bare 0,1 %. Tilsvarende vil en 10 % bedring i gjennomsnittlig levealder gi en årlig økonomisk vekst på 0,3 – 0,4 %. Beregningene i begge analysene tar utgangspunkt i et lands helseindikatorer ved starttidspunktet og sammenlikner økonomisk vekst i en tiårsperiode. Spørsmålet blir om det er andre forhold enn helseindikatorene som virker inn på veksten, som disse studiene ikke har kontrollert for.
World Development Report fra 1993 (1) har mye felles tankegods med rapporten om makroøkonomi og helse, men utgangspunktet er at økonomisk vekst er det sikreste middel for å bedre helsetilstanden i befolkningen. Tall fra World Development Report på aggregert regionnivå viser ingen sammenheng mellom inntektsvekst per capita fra 1975 til 1990 og barnedødelighet med utgangspunkt i tall fra 1975. Alle land i Asia med barnedødelighet langt over den vestlige og østlige del av verden har alle en høyere vekstrate (1).
Rapporten er bestilt av WHO og omhandler derfor helse. Verdensbanken har nylig utgitt en rapport som viser at det å arbeide med likestilling er økonomisk lønnsomt (7). I mange år er det blitt hevdet at utdanning er det som skal til for å få fart på økonomien og skape velstand i utviklingsland (1). Viktige elementer i velferdsoppbyggingen som tilstrekkelig og riktig sammensatt ernæring, vann- og sanitærressurser, fravær av krig/katastrofer, klimaendringer og tilgang til markeder er ikke-temaer i rapporten. Flere av disse temaene er derimot aktuelle for konferansen Rio+10 i september.
Kommisjonen foreslår at mindre lokalsamfunn går sammen om å drive inn en form for lokal ”skatt/forsikringsordning” på $1 per person som så blir toppet av staten. Målet er å gi grunnleggende kurative helsetjenester utover det som er foreslått i den essensielle helsepakken. Selv om dette er en god idé, er det ingen land så langt som har hatt suksess med en slik modell. Thailand er et av de land som har gjort et grundig forsøk (8). Modellene fra Bamako-møtet i 1987 hvor flere land forsøkte å bygge opp medikamentlagre som ble distribuert lokalt, ble heller ikke særlig vellykkede (9).
En av rapportens svakheter er den ensidige fokuseringen på ”the magic bullet” som kan løse alle problemene: Om det bare er legemidler eller en vaksine tilgjengelig og et system for distribusjon, vil markedskreftene ordne resten. Det private og offentlige partnerskap med stort rom for private initiativ og tilpasning til det globale samfunnet går som en rød tråd igjennom rapporten. Et utsagn som illustrerer dette poenget finnes på side 29 hvor det står: ”a scaled up war against disease is vital for the legitimacy of globalization” (4). Behovet for å legitimere ressurser til helsetjenester utover det å skulle helbrede, lindre og trøste syke mennesker, kan på sikt endre vårt syn på menneskeverdet.
Det legges altså opp til en betydelig privatisering av bistanden, særlig i form av offentlige og private partnerskap. Den tradisjonelle bilaterale land-til-land-bistanden erstattes gradvis av multilaterale globale fond. Kommisjonen har ingen motforestillinger til denne utviklingen. Buse & Walt hevder i en oversiktsartikkel om globalt privat og offentlig samarbeid at kostnadene kan bli høye for mottakerlandene, at representativiteten til fattige land er svak og at ansvarsforholdene er uklare (10).
Mottakerorientering og fattigdomsbekjempelse er bærende prinsipper i norsk bistand. Kommisjonen er klar i sin prioritering av de fattigste og peker på at hvert enkelt land må ta utgangspunkt i egne utfordringer og tilgjengelige ressurser. Men kommisjonen stiller klare betingelser til mottakerlandene; fortsatte gaver fra giverne er avhengig av synbare resultater. Det er derfor ventelig at Matteus-profetiene oppfylles; ”den som har, han skal få, og det i overflod. Men den som ikke har, skal bli fratatt selv det han har” (11).