Besøk på helsesentre i provinsen
Vi var tre i mitt team, og første besøk var på helsesenteret i Fatick by. Fatick-regionen er uten sykehus, men kan henvise pasienter til sykehuset i Senegals nest største by, den på overflaten temmelig søvnige Kaolack, som ligger tett opptil regiongrensen. Helsesenteret i Fatick har dermed regionansvar for tuberkuloseprogrammet, med funksjon som medisinlager og fargevæskeleverandør for andre helsesentre i regionen. En engasjert sykepleier viste frem de sirlig førte tuberkuloseprotokollene han hadde ansvaret for. De var stort sett utmerket ført, men ikke helt uten mangler og misforståelser.
Papirarbeidet som er nødvendig for effektiv tuberkuloseovervåking er ganske omfattende, og det er ikke lett å være eneansvarlig for protokollføring og terminrapportering i tillegg til medisinering og henvisning. Vi fant da også en del diskrepans mellom rapporter og laboratoriejournaler, en diskrepans som antakelig kan reduseres med bedre rutiner for regelmessig overvåking og veiledning fra legene ved senteret og på regionnivå. Ved ett helsesenter var dette gjennomført, og dette var det eneste senteret som også hadde desentralisert ytterligere ved å gi oppsporings- og behandlingsansvar til to av de sykepleierledede helsepostene i regionen. I hele Senegal finnes det knapt 60 helsesentre og 800 helseposter, og én av de viktigste sluttanbefalingene i evalueringen er overvåket og veiledet desentralisering av ansvar til flest mulig av landets helseposter. Helsepostene har ansvar for en avgrenset populasjon og kan stå for effektiv medikamentutdeling i DOTS, for pasientoppsporing og for gjenfinning av ”frafalne” tuberkuløse lokalt.
Fatick-senteret er samtidig ett av flere overvåkingssentre for HIV-positivitet hos pasienter med tuberkulose. De siste to år behandlet senteret 71 tuberkulosepasienter, fem av dem var HIV-positive. Pasientene ble informert om at prøven ville bli tatt og at de kunne få vite svaret, men ingen hadde spurt. Moderne HIV-behandling var ikke tilgjengelig. Ved fjorårets HIV-kongress i Sør-Afrika ble Senegal fremhevet som et land med lav HIV-prevalens etter afrikanske forhold. Det finnes likevel høye tall i enkelte vaktpostdistrikter og for visse grupper, med topper for de tuberkuløse på 17 % og for prostituerte på over 30 %. Det er all grunn til å ta HIV-epidemien like mye på alvor i Senegal som i verden for øvrig.
Etter Fatick besøkte vi ytterligere tre av regionens seks helsesentre samt en helsepost med tuberkuloseansvar. Det oppmuntrende ved disse besøkene var ikke at det vi så var perfekt, det var det temmelig langt ifra. Det oppmuntrende var at vi så en organisasjon med en tilfredsstillende grunnstruktur på det mellomnivået helsesentrene representerer, og med mange prosesselementer som fungerte. Ikke minst var det en prikkfri sentraladministrert forsyning av medikamenter og adekvat laboratorieutstyr. Dette er atskillig bedre enn det jeg har sett i et par andre afrikanske land. I tillegg møtte vi dyktige fagpersoner som klart hadde potensial til å gjøre en god jobb om de fikk jevnlig veiledning og tilbakemeldinger. WHO har ambisiøse målstandarder for nasjonale tuberkuloseprogrammer. 70 % av antatt basillproduserende befolkning skal oppspores, og 85 % av de som behandles, skal være helbredet ut fra enkle, men strenge oppfølgingskriterier. Evalueringen kom frem til en gjennomsnittlig helbredelsesprosent på omkring 60, men med store regionale variasjoner, der enkelte distrikter med godt organisert tjeneste oppfylte WHO-kriteriet. Anslått basillproduserende befolkning kan bare estimeres grovt, og Senegal ligger antakelig en del lavere enn WHO-kravet. Men vi fikk tro på at det på noe sikt vil være mulig å nå WHO-målene.
Vi snakket også med pasienter. Ofte hadde sykdommen startet med hoste, som ble purulent etter hvert. Thoraxsmerter, tretthet og nattlig svette var også symptomer folk hadde opplevd. Vanligvis tok det mange uker før de selv syntes det hadde noen hensikt å gå til lege. Noen lot seg hospitalisere i den to måneder lange intensivfasen av behandlingen, som for nydiagnostiserte, sputumpositive pasienter i Senegal innbefatter daglige streptomycininjeksjoner, i tillegg til tabletter med rifampicin, isoniazid og pyrazinamid. Andre gikk på beina tre, fire eller fem kilometer hver vei hver dag for å få medisiner. For mange betydde dette å oppgi lønnet arbeid, med konsekvenser for egen og familiens ernæringssituasjon.
Røykerne sa de hadde sluttet, av fornuft eller fordi hostingen ble for ubehagelig. Noen var svært engstelige for å smitte familien, selv lenge etter at de selv hadde startet behandling. En langveisfarende kvinne som var behandlet på en perifer helsepost og som kom til tomåneders sputumkontroll – en kontroll som dessverre var Ziehl-Nielsen positiv – lot ektemannen føre ordet. I hennes tilfelle hadde hun ikke skjønt at hun var syk, men en nabo som akkurat var vellykket behandlet for tuberkulose, hadde oppsøkt hennes mann og sagt han var sikker på at kvinnen hadde samme hoste og samme sykdom som han selv hadde hatt.