Artikkel
Johannesurt tilhører perikumfamilien og er en viltvoksende plante i Europa og Vest-Asia. Planten er vanlig i Norge, og finnes fra Nordland og sørover. Urten er brukt i folkemedisinen ved nedstemthet, og er det mest foreskrevne middel mot depresjon i Tyskland. Nyere data tyder på at johannesurtekstrakter kan være like virksomme som konvensjonelle antidepressiver. Ekstraktene induserer cytokrom P-450-systemet og øker aktiviteten av P-glykoprotein. De kan derfor føre til svikt i legemiddelbehandling.
ßStandardiserte johannesurtekstrakter er utprøvd ved lett til moderat depresjon i en rekke kontrollerte studier (1 – 3). Mange av studiene er metodologisk svake, men noen har adekvat design. De sistnevnte tyder på at urten har bedre effekt på depresjon enn placebo. I to studier sammenliknet man johannesurt (fig 1) med imipramin ved henholdsvis moderat (4) og lett til moderat (5) depresjon. Studiene gir langt på vei holdepunkter for at johannesurt er likeverdig med imipramin, men urtens bivirkningsmønster er gunstigere. Kun et par små studier der man har sammenliknet selektive serotoninreopptakshemmere med johannesurt er publisert (6 – 8). I disse fant man ikke vesentlige forskjeller i klinisk effekt, men dette bør bekreftes i bedre studier. Det er holdepunkter for at johannesurt har mindre god effekt enn konvensjonelle antidepressiver ved uttalt depresjon.
Sammenfattende kan man si at det mangler adekvate sammenliknende studier med moderne antidepressiver, studier med hospitaliserte eller uttalt deprimerte pasienter og studier som varer lenger enn åtte uker. Skeptikere kan hevde at dette skyldes publikasjonsbias. Johannesurtekstrakter kan forsøksvis anvendes hos pasienter med lett til moderat depresjon som ikke tåler ulike konvensjonelle antidepressiver, og kan være et tilbud til pasienter som ikke vil bruke syntetiske legemidler.
Virkningsmekanisme
Virkningsmekanisme
Virkningsmekanismen for johannesurt og hva som må betraktes som farmakologisk aktive substanser er omstridt. Produsenter hevder gjerne at ekstraktenes effekt ikke kan forbindes med ett enkelt virkestoff. Hypericin, pseudohypericin, hyperforin og flavonoider er blant annet nevnt som viktige substanser. Tidligere trodde man at urtens effekter var basert på MAO-hemming via hypericin. Nå antas det at den lipofile substansen hyperforin er viktigere. Foruten serotonin, noradrenalin og dopamin hemmer hyperforin synaptosomalt opptak av glutamat og gammaaminosmørsyre (9).
Reopptakshemmingen av monoaminer observert i basalfarmakologiske studier er heller beskjeden sammenliknet med konvensjonelle antidepressiver, mens effektene på opptaket av glutamat og gammaaminosmørsyre muligens er uttalte. En klinisk studie der man anvendte to preparater med ulikt innhold av hyperforin viste at preparatet med lite hyperforin manglet effekt (10). I en annen studie med tre preparater med ulikt innhold av hypericin fant man derimot ikke en slik doseavhengighet (11). Dette kan tyde på at hyperforin er viktig for effekten, mens hypericin ikke er det.
Farmakokinetikk, dosering og preparater
Farmakokinetikk, dosering og preparater
Stort sett mangler farmakokinetiske data for hyperforin. I en liten studie studerte man kinetiske parametere for ett bestemt johannesurtpreparat (12). Biotilgjengeligheten er ukjent, da data etter intravenøs administrasjon mangler. Forfatterne oppgir en distribusjonshalveringstid på ca. tre timer og en terminal halveringstid på omtrent ni timer (12). I de fleste studiene anvendes johannesurt i døgndoser på rundt 1 g tørket ekstrakt, gitt i flere doser.
Statens legemiddelverk har tidligere godkjent flere naturlegemidler som inneholder johannesurtekstrakt. En oversikt finner man på Legemiddelverkets hjemmeside (13). Preparatene vil være forskjellige med tanke på innhold av virkestoffer og biotilgjengelighet av disse. Hyperforin er en ustabil substans grunnet oksidasjon. Dette setter spørsmålstegn ved preparatenes holdbarhet. Fra april 2001 vil omsetningen av johannesurtpreparater være begrenset til apotek.
Bivirkninger
Bivirkninger
Erfaring med johannesurtekstrakter hittil tyder på at disse gir færre bivirkninger enn konvensjonelle antidepressiver (14, 15). I placebokontrollerte studier var hyppigheten av bivirkninger på placebonivå. Det er lite direkte sammenliknende data når det gjelder selektive serotoninreopptakshemmere. Gastrointestinale symptomer, allergiske reaksjoner, tretthet og uro er hyppigst rapportert. Fotosensibilisering og toksisk nevropati knyttet til soleksponering er beskrevet i enkeltstående tilfeller. Det er mistanke om at johannesurt kan føre til maniske reaksjoner. Data mangler for langtidsbehandling og overdosering.
Graviditet/amming
Graviditet/amming
Johannesurt bør ikke brukes grunnet manglende data.
Interaksjoner
Interaksjoner
Johannesurt kan gi farmakokinetiske interaksjoner med en lang rekke legemidler (16). Johannesurtekstrakter induserer cytokrom P-450-systemet (CYP1A2, 2C9, 2C19 og 3A4 er muligens involvert), og øker aktiviteten av transportproteinet P-glykoprotein. Dette kan føre til svikt i annen legemiddelbehandling grunnet reduserte plasmakonsentrasjoner. Tilbakeholdenhet er tilrådelig når det gjelder kombinasjon av johannesurt og legemidler. For noen medikamenter er det særlig viktig at disse ikke kombineres med johannesurt (tab 1). Det er også mulig at pasienter har brukt johannesurt i kombinasjon med andre legemidler i en lengre periode uten at legen har visst om det. Seponering av johannesurt trenger i så fall god oppfølging. Etter som induksjonseffekten forsvinner, vil effekten av det andre legemidlet øke. Induksjonseffekter forsvinner generelt i løpet av to til fire uker etter seponering av et induserende agens. Serotonergt syndrom er beskrevet ved kombinasjon av johannesurt og medikamenter som øker serotonerg transmisjon. En utvaskingsperiode anbefales (opptil fem uker for fluoksetin) ved overgang fra slike medikamenter til johannesurt. Ved bytte fra johannesurt til et serotoninreopptakshemmende preparat anbefales en utvaskingsperiode på 14 dager.
Tabell
Tabell 1 Johannesurt kan redusere effekten av
Immunsuppressiver
HIV-midler
Antikoagulantia
Antiarytmika
Hjerteglykosider
Kalsiumantagonister
P-piller
Teofyllin
Trisykliske antidepressiver
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved Regionsykehuset i Trondheim og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge