Interpretation . Smoking causes vasoconstriction of coronary arteries, and endothelial function as well as fibrinolysis is impaired while platelets are activated. A human ex-vivo experimental model has shown that the thrombus volume was increased twofold in blood from smokers at shear forces that are found in moderately stenosed coronary arteries. In addition, smokers are insulin-resistant and at increased risk of developing diabetes mellitus.
Røyking øker risikoen for koronar hjertesykdom, og flere undersøkelser har vist at risikoen for sykdom/død øker med antall røykte sigaretter (1 – 4). I større materialer har røykere hatt en relativ risiko for koronar hjertesykdom som har ligget på vel 2,0 i forhold til ikke-røykere (2 – 4), og i noen studier er det funnet enda høyere verdier hos kvinner (2, 5) (tab 1). En større svensk undersøkelse har imidlertid dokumentert at selv et få antall sigaretter per dag er farlig (6). 6 879 middelaldrende presumptivt friske menn (47 – 55 år) ble inkludert og fulgt i 11,8 år. Justert oddsratio for koronar hjertesykdom (fatal og ikke-fatal) hos dem som røykte 1 – 4 sigaretter/dag var 2,8 (95 % konfidensintervall (KI) 1,7 – 4,7), men risikoen økte ikke ytterligere hos dem som røykte flere sigaretter. Disse funn står imidlertid i kontrast til dem som er funnet i en annen undersøkelse hvor 117 006 kvinnelige sykepleiere (30 – 55 år) ble fulgt i 12 år (7). Ved inklusjonen i studien hadde ingen av dem symptomer på koronar hjertesykdom eller slag. Justert oddsratio for koronar hjertesykdom (fatal og ikke-fatal) var 1,94 (95 % KI 1,23 – 3,08) hos dem som hadde røykt 1 – 4 sigaretter/dag, og det var deretter et nærmest lineært forhold mellom et ytterligere forbruk av sigaretter og oddsratio. Ved 45 sigaretter/dag var oddsratio for koronar hjertesykdom hele 5,74 (95 % KI 3,36 – 9,81).
Tabell 1
Justert relativ risiko (95 % konfidensintervall) for hjerteinfarkt etter 12,3 års oppfølgingstid hos 11 472 kvinner og 13 191 menn i relasjon til røykestatus. Omarbeidet etter Prescott og medarbeidere (2)
Kvinner
Menn
Aldri røykt
1,0
1,0
Tidligere røykt
1,05 (0,75 – 1,50)
1,11 (0,86 – 1,42)
Røykere
Inhalerer ikke
1,82 (1,39 – 2,41)
1,37 (1,06 – 1,78)
Inhalerer (g/dag)
1 – 14
2,76 (2,08 – 3,68)
1,60 (1,24 – 2,07)
15 – 24
3,27 (2,42 – 4,42)
1,75 (1,37 – 2,23)
> 24
2,82 (1,45 – 5,46)
2,09 (1,58 – 2,77)
Også sigarrøyking er forbundet med økt risiko for koronar hjertesykdom. Den relative risikoen for dem som røykte< 5 sigarer/dag og> 5 sigarer/dag var henholdsvis 1,20 (p = 0,02) og 1,56 (p<0,001) (8).
I en prospektiv undersøkelse som omfattet vel 26 000 norske menn og kvinner, var dødsrisiko for hjerteinfarkt blant røykere i forhold til ikke-røykere firedoblet for menn i alderen 35 – 54 år (9). For menn i alderen 55 – 69 år var forholdet 1,4 : 1, de tilsvarende forholdstall for kvinner i aldersgruppen 35 – 54 år og 55 – 69 år var henholdsvis 1,8 : 1 og 1,2 : 1. I en engelsk pasient-kontroll-undersøkelse som omfattet 13 926 pasienter med et nylig gjennomgått hjerteinfarkt og 32 289 kontroller (deres slektninger), var risikoen for ikke-fatalt hjerteinfarkt hos røykende individer betydelig, og risikoratio var henholdsvis 3,85 og 2,37 for aldersgruppene 30 – 59 år og 60 – 79 år (10). Blant røykere i alderen 30 – 49 år, var tobakk årsaken til fire av fem infarkter, de tilsvarende tallene for røykere i aldersgruppene 50 – 59 år og 60 – 79 år var henholdsvis to av tre og en av to.
Også andre studier har vist at risikoen for et akutt hjerteinfarkt er størst hos yngre røykere (5), og at det er langt flere røykere enn ikke-røykere blant yngre infarktpasienter (11). Det er en overvekt av menn blant pasientene, og røykere er 6 – 11 år yngre enn ikke-røykere når de får sitt første infarkt (12 – 17).
Infarktpasienter som har røykt, har tilsynelatende en bedret korttidsprognose (12, 13, 15), men ved korrigering for alder og andre faktorer, faller denne forskjellen bort (13, 15, 16). En annen årsak til dette ”røykeparadoks” kan være en større dødelighet av røykere før hospitaliseringen (13, 16, 18).
Røykestopp reduserer raskt den økte risikoen for akutt hjerteinfarkt (7, 19), og etter innføringen av ”The California Tobacco Control Program” i 1989 var reduksjonen i sigarettforbruket ledsaget av en tilsvarende og rask reduksjon av antall dødsfall forårsaket av hjertesykdom (20). Også etter et akutt hjerteinfarkt er det svært gunstig å slutte å røyke. I en metaanalyse som omfattet 12 kohortstudier med en oppfølgingstid på 2 – 10 år, var oddsratio for død etter et hjerteinfarkt hos dem som hadde sluttet å røyke 0,54 (95 % konfidensintervall (KI) 0,46 – 0,62), dvs. en 46 % reduksjon i forhold til dem som fortsatte å røyke (21). I en annen metaanalyse var det etter 1 – 13 år en 43 % reduksjon i dødelighet og ikke-fatalt hjerteinfarkt hos pasienter med koronar hjertesykdom, som hadde sluttet å røyke (22).
Røyking og aterosklerose
Røyking og aterosklerose
Røykere med et akutt hjerteinfarkt har mindre aterosklerotiske forandringer i sine koronararterier (15, 23, 24), noe som vel er relatert til lavere alder ved infarktdebut. Dette må imidlertid ikke forlede en til å tro at røyking ikke har betydning for utbredelsen av aterosklerose. I en større undersøkelse fra USA ble 10 914 individer fulgt i tre år med ultralydmålinger av intima-media-tykkelsen i a. carotis (25). I forhold til dem som aldri hadde røykt, var det hos røykere i løpet av observasjonstiden en betydelig økning i progredieringen av intima-media-tykkelsen (+41,0 µ m mot + 27,0 µ m). Det var ingen aldersforskjell mellom de to gruppene. Også ikke-røykere utsatt for tobakksrøyk hadde en økning i intima-media-tykkelsen som var større enn den som ble funnet hos ikke-røykere (+33,2 µ m). Flere studier har vist at det er en klar sammenheng mellom denne økningen og risikoen for senere kardiovaskulære hendelser. I en undersøkelse hvor 1 288 finske menn ble inkludert, var hver millimeters økning av intima-media-tykkelsen ledsaget av en økt risiko for akutte koronare hendelser på 2,14, dvs. en økning på 114 % (26). Oppfølgingstiden var fra én måned til 2 år. Senere er dette blitt bekreftet i en nestet pasient-kontroll-studie hvor risikoen for et akutt hjerteinfarkt i løpet av en 2,7 års observasjonsperiode økte med 43 % for hver 0,163 mm økning av intima-media-tykkelsen (27). Også hos asymptomatiske eldre (>65 år) var intima-media-tykkelsen i aa. c
arotis communis og interna etter en 6,2 års observasjonstid sterkt assosiert med risikoen for hjerteinfarkt og hjerneslag (28).
Infarktlokalisering og infarktrelatert arterie hos røykere
Infarktlokalisering og infarktrelatert arterie hos røykere
I en rekke studier er det funnet at røykere hyppigere har nedre-veggsinfarkter enn ikke-røykere (12 – 17). I en norsk undersøkelse var justert oddsratio for et nedreveggsinfarkt hos pasienter uten tidligere symptomer på koronar hjertesykdom 1,95 (95 % KI 1,17 – 3,27) (17). Årsakene til dette kan være flere, bl.a. kan en overdødelighet av store fremreveggsinfarkter før hospitaliseringen være én forklaring. Angiografisk er høyre koronararterie hos røykere hyppigst den infarktrelaterte arterien (13, 14), og det er blitt postulert at lesjoner i høyre koronararterie er mer trombogene (13 – 16, 23, 29), muligens som en følge av det spesielle blodstrømsmønsteret i denne arterien (13). Lesjonene er heller bløte og lipidrike (30). Dette kan være noe av årsaken til at røykere responderer bedre på trombolytisk behandling enn ikke-røykere (14, 15, 23), og at maksimal kreatinkinaseverdi nås raskere som tegn på tidlig og bedret reperfusjon (14). Imidlertid forekommer reokklusjon av høyre koronararterie hyppigere etter trombolyse (29), og blant dem som fortsatte å røyke var det 20 % som, etter en tre ukers observasjonstid, fikk et reinfarkt sammenliknet med 5,1 % blant dem som sluttet (31).
Passiv røyking
Passiv røyking
Det er blitt antatt at 35 000 – 62 000 årlige dødsfall av iskemisk hjertesykdom i USA skyldes passiv røyking (32 – 34). Det er beregnet at det i Norge dør årlig 300 – 500 ikke-røykere (henholdsvis lavt og høyt estimat) av hjertesykdom som følge av passiv røyking (35). I en metaanalyse som omfattet 18 epidemiologiske studier (ti kohort- og åtte pasient-kontroll-studier), ble det beregnet at hos ikke-røykere utsatt for passiv røyking var den relative risiko for koronarsykdom 1,25 (95 % KI 1,17 – 1,32), dvs. 25 % økning (36).
Årsaken til høyere sykelighet og dødelighet hos røykere er flere.
Effekt av røyking på koronararteriene
Effekt av røyking på koronararteriene
Uavhengig av koronar aterosklerose forsnevrer røyking både epikardiale og myokardiale motstandsarterier (37, 38). Endotelfunksjonen er forstyrret, og danningen av det vasodilatatoriske prostacyklin og av ”endotelderivert relakserende faktor”, som er identisk med nitrogenmonoksid, er redusert (39, 40). På den annen side er nivået av det karkonstringerende og plateaktiverende tromboksan A₂ økt (41). I tillegg vil frie radikaler (bl.a. superoksidanioner) som sigaretter inneholder, nedbryte nitrogenmonoksid (39). Det er også mulig at røyking skader endotelet ved å øke oksideringen av ”low density lipoprotein” (42). Forhøyede verdier for tiobarbitursyrereaktive substanser, som uttrykk for økt lipidperoksidering, er påvist hos røykere (43). Hos yngre storrøykere med normale koronararterier forårsaket acetylkolin en doseavhengig vasokonstriksjon av ramus descendens anterior fra venstre koronararterie, hvilket er et tegn på endoteldysfunksjon (44). Hos ikke-røykere ble det som forventet funnet en lett vasodilatasjon.
Forstyrrelser i fibrinolysen og plateaktiviteten
Forstyrrelser i fibrinolysen og plateaktiviteten
Den fibrinolytiske aktiviteten og danningen av vevsplasminogenaktivator er redusert, mens hematokrit, antall blodplater, blodplateaktiviteten, von Willebrands faktor og nivået av plasminogenaktivatorinhibitor samt trombindanningen er økt (14, 45 – 49). I en eksperimentell modell ex vivo var trombevolumet i blod fra røykere dobbelt så stort som det som ble funnet hos ikke-røykere (50). Inntak av acetylsalisylsyre reduserte imidlertid dette volumet med 62 %. På bakgrunn av autopsistudier, konkluderte Burke og medarbeidere (51) at hos menn som døde plutselig, disponerte høyt nivå av total-/”high density lipoprotein” (HDL)-kolesterol til ruptur av vulnerable plakk mens sigarettrøyking var ledsaget av akutt trombose. I en hundemodell forsterket røyking de sykliske reduksjoner i blodstrømsmønsteret i koronararterier pga. blodplateaggregasjon på steder med endotelskade og koronar stenose (52).
Effekt av røyking på lipidnivået og glukosetoleransen
Effekt av røyking på lipidnivået og glukosetoleransen
Røykere har høyere triglyserid- og lavere HDL-kolesterolverdier enn ikke-røykere, de er relativt glukoseintolerante og hyperinsulinære (53, 54), videre er de insulinresistente og de har høyere noradrenalinverdier (55). Blant middelaldrende, japanske menn syntes antall røykte sigaretter å være knyttet til utvikling av glukoseintoleranse og type 2-diabetes mellitus (56). Og i en større undersøkelse, hvor nær 42 000 amerikanske menn ble fulgt i seks år, var justert risiko for å utvikle ikke-insulinavhengig diabetes mellitus hos dem som røykte 15 – 24 sigaretter daglig 2,38 (95 % KI 1,57 – 3,59) (57). Liknende funn er gjort i en svensk undersøkelse hvor justert oddsratio for type 2-diabetes mellitus var 2,6 (95 % KI 1,1 – 5,9) hos mannlige individer som røykte> 25 sigaretter daglig (58). I den samme studien hadde individer som brukte> 3 bokser snus per uke en justert oddsratio på 2,7 (95 % KI 1,3 – 5,5) for type 2-diabetes mellitus.
Konklusjon
Konklusjon
Røyking øker risikoen for koronar hjertesykdom, og oversykelighet og -dødelighet er påvist hos både menn og kvinner. Debut av hjerteinfarkt inntrer tidligere enn hos ikke-røykere. Hos pasienter som har gjennomgått akutt hjerteinfarkt og som slutter å røyke, oppnås en betydelig reduksjon i dødelighet. Røyking reduserer koronararterienes evne til vasodilatasjon, og det fibrinolytiske system fungerer ikke optimalt. Blodplateaggregasjonen er økt, og flere utvikler nedre-veggsinfarkter. Det spesielle blodstrømsmønsteret i høyre koronararterie kan muligens bidra til dette fenomenet. Angiografisk er høyre koronararterie hos røykere hyppigst den infarktrelaterte arterien. Trombolytisk behandling er en effektiv behandling hos røykere, men faren for reokklusjon er større enn hos ikke-røykere. Røykere har høyere triglyseridverdier og lavere HDL-kolesterolverdier enn ikke-røykere, de utvikler oftere glukoseintoleranse og de har økt risiko for utvikling av diabetes mellitus.