Diskusjon
Preoperativ utredning av de dype galleganger ved symptomatisk gallesteinssykdom er viktig for å redusere postoperativ sykelighet. Dette synes å være viktigere etter innføring av laparoskopisk operasjonsteknikk. Utredningsmodalitetene man har til disposisjon er i første rekke invasive kontrastprosedyrer (ERCP, pre- , per- og postoperativ kolangiografi), med kjent komplikasjonsfare. De siste årene har ikke-invasive metoder som endoskopisk ultralyd og magnetisk resonanskolangiopankreatikografi fått sin plass ved utredning av gallesteinssykdom. Studier har vist at dette er utmerkede metoder for påvisning av gallegangskonkrementer med akseptabel sensitivitet (henholdsvis 93 – 100 % og 78 – 100 %) og spesifisitet (94 – 100 % og 85 – 93 %) (12 – 14).
MRCP er spesielt velegnet for eldre pasienter og høyrisikopasienter samt hos pasienter hvor endoskopiske prosedyrer forventes å være teknisk vanskelig. Endoskopisk ultralyd har imidlertid den klare fordelen at ved positivt funn kan kanulering og papillotomi utføres i samme seanse.
Intraoperativ ultralyd ved galleveiskirurgi ble først beskrevet i 1980-årene som et supplement til intraoperativ kolangiografi ved åpen gallekirurgi. To sammenliknede studier har vist at sensitivitet og spesifisitet ved intraoperativ ultralyd til dels er signifikant bedre enn intraoperativ kolangiografi (8, 9).
Etter innføring av laparoskopisk ultralyd er teknikken blitt videreutviklet og overført til den laparoskopiske prosedyren. Flere studier har vist at sensitivitet og spesifisitet er minst like bra som ved laparoskopisk kolangiografi (tab 1).
Tabell 1
Litteratur som sammenlikner laparoskopisk ultralyd med intraoperativ kolangiografi ved laparoskopisk kolecystektomi
|
|
|
Tid (min) |
Suksess (%) |
Gallegangskonkrement |
Laparoskopisk ultralyd (%) |
Spesifisitet |
| Forfatter |
År |
Pasienter Laparoskopiskultralyd/intraoperativ kolangiografi |
Laparoskopisk ultralyd |
Intraoperativ kolangiografi |
Laparoskopisk ultralyd |
Intraoperativ kolangiografi |
Antall |
(%) |
Spesifisitet |
Spesifisitet |
Sensitivitet |
Sensitivitet |
| Stiegmann (10) |
1995 |
202/201 |
7,0 |
13,4 |
88 |
93 |
19 |
(9,4) |
90 |
– |
59 |
– |
| Birth (15) |
1998 |
518/518 |
7 |
16 |
100 |
92 |
24 |
(4,6) |
83 |
100 |
100 |
98 |
| Thompson (16) |
1998 |
360/285 |
6,6 |
10,9 |
– |
– |
50 |
(13,9) |
90 |
100 |
98 |
98 |
| Siperstein (17) |
1999 |
300/300 |
4 |
– |
100 |
94 |
26 |
(8,7) |
96 |
100 |
96 |
100 |
| Machi (11) |
1999 |
100/100 |
8,2 |
15,9 |
95 |
92 |
9 |
(9,0) |
89 |
100 |
88 |
98 |
| Catheline (18) |
1999 |
600/498 |
10 |
17 |
95 |
94 |
54 |
(9) |
80 |
99 |
75 |
98 |
Intraoperativ ultralyd har klare fordeler i forhold til andre undersøkelser for påvisning av galleveiskonkrementer. Det er en ikke-invasiv undersøkelse uten komplikasjoner. Med noe øvelse er den rask å utføre, og den kan gjentas så ofte som ønskelig under operasjonen. Ved uklar anatomi ved og rundt Calots triangel kan man enkelt identifisere de relevante strukturer som ductus cysticus og ductus choledochus. Dersom man har tilgang på fargedoppler, lar samtlige karstrukturer i området (vena porta, vena cava og arteria hepatica) seg lett påvise ved intraoperativ ultralyd. Likeledes er parenkymatøse organer som lever, pancreas og tarm lett å fremstille. Metoden er fullt akseptabel hos gravide.
Intraoperativ ultralyd har sine ulemper. Den er personavhengig, idet lærekurven hos den enkelte kirurg er svært forskjellig (15, 16). I motsetning til kontrastundersøkelse lar gallegangen seg ikke fremstille sammenhengende i en og samme seanse. Ved longitunell skanning får man fremstilt gallegangen i segmenter, fra 1 til 4 – 5 cm, avhengig av gallegangens forløp.
Den intrapankreatiske del av ductus choledochus kan enkelte ganger være vanskelig å fremstille. Denne vanskeligheten kan elimineres ved for eksempel å presse ventrikkelvæske over i duodenum (fig 3), utøve forsiktig kompresjon mot duodenum eller forsøke å skanne denne delen av gallegangen fra lateralsiden av duodenum. En sjelden gang vil det være nødvendig å fjerne CO 2 -gassen fra bukhulen mens undersøkelsen pågår. I vårt materiale lyktes det oss ikke å fremstille denne delen av gallegangen optimalt hos 14 % av pasientene. Dette stemmer godt overens med andre materialer, hvor fremstillingen varierer mellom 87 % og 100 % (17, 18).
Gallegangsskade eller gallelekkasje kan være vanskelig å påvise ved intraoperativ ultralyd selv om gallegangsskade er påvist ved laparoskopisk ultralyd eksperimentelt (19).
Laparoskopisk ultralyd ved laparoskopisk kolecystektomi ble tatt i bruk ved kirurgisk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, i 1990, etter flere års erfaring med intraoperativ ultralyd ved åpen gallekirurgi (upubliserte data). Våre erfaringer med metoden er oppmuntrende, selv om også vi har erfart at det er en forholdsvis lang lærekurve. Etter vår mening er det nødvendig med 30 – 40 undersøkelser før man mestrer teknikken og bildetolkingen fullgodt.
Mange forfattere anbefaler å utføre undersøkelsen før galleblæren løses ut. Enkelte mener at undersøkelsen rutnemessig bør utføres i to plan (longitunell og transversell fremstilling av gallegangen) for ikke å overse konkrementer (11). Ved normal anatomi har vi valgt å gjøre undersøkelsen etter utløsning av galleblæren, fordi vi har sett at konkrementer fra galleblæren er blitt skjøvet over i gallegangen under utløsning av galleblæren. Ved å gjennomføre undersøkelsen etter utløsningen av galleblæren unngår man dobbel undersøkelse.Transversell undersøkelse av gallegangen har vi bare utført i de tilfeller hvor den longiditunelle undersøkelsen har vært usikker eller der vi har hatt mistanke om annen patologi (tumor).
Varigheten av undersøkelsen har hos oss vært gjennomsnittlig åtte minutter. Under læreperioden har tidsbruken vært to til tre ganger høyere. Andre forfattere har angitt en tidsbruk på mellom fire og ti minutter (15, 17, 18). De samme forfatterne har vist at laparoskopisk ultralyd er klart tidsbesparende sammenliknet med laparoskopisk kolangiografi (10 – 17 minutter).
I vårt materiale ble det påvist choledochuskonkrement hos 29 pasienter (7 %) (fig 4). Av disse hadde 18 (12 %) gjennomgått preoperativ ERCP. Det er kjent at tidsintervallet mellom ERCP og laparoskopisk kolecystektomi er av betydning for påvisning av gallegangskonkrement. Det ideelle er å operere pasientene umiddelbart etter den endoskopiske prosedyren for å minske faren for gallegangskonkrement.
Vi behandlet 21 av de 29 pasientene med påvist gallegangskonkrement med postoperativ ERC. De resterende åtte pasientene ble observert på grunn av små steiner (< 5 mm) (fig 5). Fire av disse er senere behandlet med ERC og steinekstraksjon, mens de øvrige fortsatt er symptomfrie. Hos e…n pasient var undersøkelsen falskt negativ. Dette var en overvektig pasient hvor prosedyren var teknisk meget vanskelig. Den intrapankreatiske del av gallegangen kunne ikke visualiseres optimalt, og dermed ble sannsynligvis et lite preampullært konkrement oversett.
Laparoskopisk ultralyd er en god undersøkelsesmetode for påvisning av choledochuskonkrementer. Ved god undersøkelsesteknikk kan konkrementer< 5 mm lett identfiseres. Størrelsen av konkrementer som avgår gjennom papillen spontant kjennes ikke. Teoretisk kan man si at de minste konkrementer har lettere for å passere. Selv om våre tall er små og inkonklusive, passerte 50 % av konkrementene< 5 mm komplikasjonsfritt. Man kan anta at små konkrementer påvist ved laparoskopisk ultralyd sannsynligvis vil passere spontant uten ytterligere behandling. Pasienter som har gjennomgått gallesteinsassosiert pankreatitt må få sanert gallegangene uavhengig av konkrementets størrelse.
I løpet av de siste 15 årene har flere arbeider vist at intraoperativ ultralyd ved gallesteinskirurgi er en like god og i mange materialer signifikant bedre metode enn intraoperativ kolangiografi for påvisning av konkrementer i de dype galleganger. Metoden har i tillegg ingen komplikasjoner. Utvikling av adekvat utstyr har gjort det enkelt å overføre metoden til laparoskopisk kirurgi, med de samme gode resultater.
MRCP og endoskopisk ultralyd er utmerkede metoder for påvisning av gallegangskonkrement.
Vi har ingen erfaring med de to sistnevnte prosedyrer. Hvilke metode man velger ved mistanke om choledochuskonkrement, kan være inviduelt. Dette vil være avhengig av hvilket utstyr som er tilgjengelig og hvilken kapasitet og erfaring man har med de etablerte undersøkelsesmodaliteter. Våre erfaringer, med støtte i litteraturen, er at laparoskopisk ultralyd er en velegnet metode for påvisning av gallegangskonkrement.