Diskusjon
Basalutredning ved pyelonefritt er som oftest ultralydundersøkelse av urinveier i akuttforløpet og miksjonsureterocystografi etter 4 – 8 uker. I denne undersøkelsen ble 94 % av barna utredet primært med ultralydundersøkelse og 85 % med miksjonsureterocystografi. Dette er en høy utredningsfrekvens og i samsvar med en svensk multisenterstudie (8).
57 % av pasientene som ble utredet, hadde en eller flere misdannelser. Vesikoureteral refluks ble funnet hos 50 % av barna utredet med miksjonsureterocystografi, og forskjellige former for obstruksjoner hos 13 %. Til sammenlikning angir andre studier vesikoureteral refluks hos 18 – 40 % og obstruksjon hos 0 – 4 % (3). I en studie sammenliknet man utredningsfunn hos barn som hadde vært behandlet for urinveisinfeksjon poliklinisk og barn som hadde vært hospitalisert. Det ble funnet en signifikant forskjell mellom de to gruppene, med betydelig høyere frekvens av misdannelser hos de innlagte (9). Anomalier kan disponere for et mer alvorlig innleggelseskrevende sykdomsforløp, og dette kan forklare det høye antallet misdannelser i materialet. I andre studier har man inkludert alle urinveisinfeksjoner, også de ukompliserte cystittene hos eldre barn, hvor man vil finne en lav misdannelsesfrekvens (3).
Signifikant bakteriuri er en forutsetning for å stille diagnosen urinveisinfeksjon. Den ideelle urinprøven er en midtstråleprøve etter lang blæretid, og denne bør benyttes hos barn med full blærekontroll. Lang blæretid er vanskelig å oppnå hos spedbarn, og man kan her akseptere en oppvekst med mindre enn 100 000 colony forming units (10). Ved bruk av samlepose er risikoen for forurensning stor, og ved funn av bakterier bør prøven gjentas, helst med blærepunksjon (2). Blærepunksjon er gullstandarden. Denne metoden ble benyttet hos kun 7 %. Dette står i sterk kontrast til nevnte svenske multisenterstudie, hvor 39 % av barna under to år og 47 % av barna under ett år fikk utført blærepunksjon (8). Til sammenlikning ble det ved Ullevål sykehus utført blærepunksjon hos 9 % av barna under to år og 8 % av barna under ett år. Forskjeller ser vi også i bruk av midtstråleurin, som i deres materiale er 11 %, mot 1 % i materialet fra Ullevål sykehus.
Nivådiagnostikk hos barn med urinveisinfeksjon kan være vanskelig, spesielt i de lave aldersgruppene. Ikke desto mindre er det svært viktig, da infeksjoner som innbefatter nyrene øker risikoen for nyreskade og krever mer aggressiv behandling, utredning og oppfølging. En rekke parametere antyder nyreaffeksjon, men det finnes ingen absolutte kriterier. Temperaturstigning over 38,5 ˚C er indikasjon på nyreaffeksjon, men spesielt i de lave aldersgruppene er ikke feber nødvendigvis til stede (7). De aller fleste av barna uten dokumentert feber er under ett år. CRP-stigning regnes ofte som et kriterium for at det foreligger en bakteriell sykdom. Jodal og medarbeidere har vist at CRP over 20 mg/ml indikerer nyreaffeksjon (11). Andre grupper finner overlapping mellom barn med cystitt og barn med pyelonefritt ved CRP-stigning (12). Ved Ullevål sykehus hadde 24 % CRP under 50 og samtidig tegn på nyreaffeksjon. Den mest sensitive metoden for å oppdage akutt betennelse i nyreparenkymet er 99m Tc-dimerkaptosukkinatsyre-scintigrafi, men det er vanskelig å skille mellom akutte betennelsesforandringer og gamle arr (13, 14).
Den kliniske betydningen av ulike grader av parenkymatøs arrdanning er ennå ikke avklart. 99m Tc-dimerkaptosukkinatsyre-scintigrafi er, som anført, den mest sensitive metoden for å konstatere inflammasjon i akuttforløpet og senere arrdanning. Metoden regnes i dag som gullstandard (15). Det er få populasjonsbaserte prospektive studier som følger barn med risiko for senkomplikasjoner til voksen alder (16). I en langtidsoppfølging av pasienter 10 – 41 år etter første pyelonefritt med eller uten refluks ble det vist at de pasientene som allerede i barndommen hadde utbredt arrdanning samt grenseverdier for blodtrykk og kreatinin, fikk komplikasjoner (17). Goonaskera & Dillon har estimert prevalensen av hypertensjon til 5 – 27 % i barndommen og 38 – 50 % i voksen alder ved refluksnefropati (18). Etter gjennomgått pyelonefritt med arrdanning er det også økt risiko for komplikasjoner under senere svangerskap (19). Langtidseffektene av pyelonefritt er få ifølge en nylig publisert avhandling, sannsynligvis relatert til god diagnostikk og oppfølging. Konklusjonen i dette arbeidet var at barn med utbredte arrdanninger bør følges, men at mindre forandringer ikke skal kontrolleres (16). Disse studier viser at det er av stor verdi å finne risikopasienter tidlig for å forhindre eller minimalisere senkomplikasjoner (7).
Det er ikke mulig å få oversikt over insidensen av pyelonefritt i den aktuelle tidsperioden, da barneavdelingen ved Ullevål sykehus bare tok imot cirka halvparten av Oslo-barna. Samtidig er mange pasienter vurdert av legevaktleger og allmennpraktiserende leger. Denne retrospektive undersøkelsen har svakheter. Disse viser seg ved at selve grunnlaget for å stille diagnosen urinveisinfeksjon, urinprøven, baseres på dårlige rutiner ved prøvetakingen, og at metoder med høy risiko for falskt positive prøvesvar benyttes. For å utelukke falskt positive svar ble alle journaler grundig vurdert med henblikk på symptomer, temperaturstigning, urinfunn, samlemetode, CRP og utredningsfunn ved ultralydundersøkelse i sykdomsperioden. Vi finner en høy frekvens av misdannelser, hvilket underbygger vår påstand om at barna er inkludert på riktig grunnlag. Alders- og kjønnsfordeling og bakteriefunn er også i samsvar med andre studier. Ut fra dette materiale er det ikke mulig å konkludere noe om eventuelle senkomplikasjoner hos disse pasientene.