Forskrivningsmønster av blodtrykksmedisiner i allmennpraksis i 1995

Diskusjon

Legene som deltok i undersøkelsen, utgjorde kun 8 % av allmennpraktiserende leger i Norge. Spørreskjemaet var anonymisert slik at nærmere karakteristikk av den enkelte lege og deltaker ikke var mulig. Det er grunn til å anta at både legene og deres pasienter er representative for landet som helhet idet det var tilfredsstillende fylkesmessig geografisk spredning. Undersøkelsen viser at det ikke er påfallende variasjon i forskrivningspraksis mellom de ulike helseregionene. Legene som deltok i undersøkelsen kan imidlertid ha vært spesielt interessert i hypertensjonsbehandling. Dette kan ha påvirket forskrivningsmønsteret.

Flere kvinner enn menn deltok i studien, noe som er i samsvar med andre undersøkelser (5). Befolkningsstudier (6, 7) viser imidlertid at høyt blodtrykk er mer utbredt blant menn enn blant kvinner, men at kvinner i større grad enn menn er klar over sitt forhøyede blodtrykk, og i større grad blir behandlet.

Undersøkelsen viser at blodtrykkssenkende midler som inntil november 1995 var uten dokumentert effekt på morbiditet og mortalitet (ACE-hemmere, alfablokkere, kalsiumantagonister, kombinerte alfa-/betablokkere og angiotensin II-antagonister), i stor grad var blitt tatt i bruk. Disse midlene utgjorde 61 % av de totale forskrivningene. Forskrivningsmønsteret var i overensstemmelse med data fra norsk reseptstatistikk 2/95 (WHO-senteret, Norsk Medisinaldepot A/S, Oslo, personlig meddelelse). Sammenlikner man utenlandske forskrivningsvaner med de norske, var det i USA i 1995 en vesentlig høyere bruk av kalsiumantagonister og ACE-hemmere, mens diuretika og betablokkere ble forskrevet i mindre grad enn i Norge (8). I et nordisk perspektiv hadde norske leger et høyere forbruk av alfablokkere enn sine nordiske kolleger. Diuretika ble forskrevet dobbelt så hyppig i Danmark som i Norge (9). Nasjonale og internasjonale anbefalinger varierer prinsipielt på hvorvidt kun tiazider eller betablokkere skal være førstevalg (10, 11), eller hvorvidt man sidestiller de fem hovedgruppene av antihypertensiver som alternative førstevalg (12 – 14). Flere undersøkelser viser imidlertid at retningslinjer som kun anbefaler tiazider eller betablokkere som førstevalg, ikke blir fulgt (8, 15). Uheldig metabolsk profil, bivirkninger og dårlig effekt er de vanligste argumenter for dette. En annen forklaring kan være påvirkningseffekt fra legemiddelindustrien og at legene dessuten finner det mer attraktivt å skrive ut nyere midler.

Diuretika ble brukt i større grad hos kvinner enn hos menn. Dette er også sett i andre undersøkelser (16). Det er imidlertid ikke påvist forskjell mellom de ulike antihypertensive midlenes evne til å senke blodtrykket hos kvinner i forhold til hos menn (17), og det er heller ikke blitt dokumentert klinisk signifikante forskjeller mellom menn og kvinner med henblikk på effekt på sykelighet og død (18). Det foreligger derfor per i dag ingen dokumentasjon som tilsier et større forbruk av diuretika blant kvinner enn blant menn. En mulig forklaring på forskjellen i forskrivningspraksis kan være en større tendens til deklive ødemer hos kvinner.

Undersøkelsen viste at eldre hyppigere fikk forskrevet diuretika enn yngre. Både i de norske og i de amerikanske retningslinjene anbefales diuretika eller betablokkere som førstevalg til eldre (12, 18). De amerikanske retningslinjene åpner også for forskrivning av kalsiumantagonister til eldre med isolert systolisk hypertensjon. Selv om diuretika i vår studie ble forskrevet hyppigere til eldre enn til yngre, var forbruket ikke i overensstemmelse med de refererte retningslinjene. Diuretika utgjorde kun 20,4 % av de totale forskrivningene til eldre.

De seks hyppigst benyttede kombinasjoner i studien synes å være farmakologisk logiske (19, 20). Det er vist at man ved å kombinere lave doser av to midler med ulike farmakologiske egenskaper, kan oppnå både bedret effekt og mindre bivirkninger (21). Bruk av lavere doser ved kombinasjonsbehandling kunne imidlertid ikke påvises i vår studie. Det var heller en tendens til at enkeltmedikamenter ble brukt i høyere doser jo flere medikamenter i kombinasjon. For å unngå en slik tendens, er det blitt anbefalt å benytte faste lavdose kombinasjonsmedikamenter (19). Antallet faste kombinasjonsmedikamenter er i relativt liten grad blitt markedsført i Norge. I november 1995 fantes kun to registrerte midler på markedet, lisinopril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg og hydroklortiazid 25 mg/amiloridklorid 2,5 mg.

At hele 63,3 % av pasientene ble behandlet med ett blodtrykksmedikament, kan bety at norske leger i stor grad behandler etter prinsippet om sekvensiell monoterapi (22). Både antall medikamenter og antall doseringer per dag er ansett som viktige faktorer i forbindelse med etterlevelse av medikamentell behandling (23, 24). I vår studie ble 85 % av de forskrevne antihypertensive midler dosert én gang daglig, og 89 % av pasienter behandlet med monoterapi var forskrevet én daglig dosering.

De anvendte doser synes å være i overensstemmelse med internasjonale og nasjonale anbefalinger (11, 13). Den gjennomsnittlig forskrevne døgndose av betablokkere synes imidlertid noe lav sammenliknet med WHOs definerte døgndose (DDD) (3).