Diskusjon
Undersøkelsen omfatter 76 pasienter i perioden 1980 – 95. Pasienter som er behandlet ved lokalsykehusene i Sør-Trøndelag og Nordland, dessuten de som eventuelt ikke er behandlet ved sykehus, er ikke med i undersøkelsen. Det er overveiende sannsynlig at en del av pasientene fra Nordland ikke er inkludert i undersøkelsen. Vi ser at det er funnet flere pasienter i Troms enn i Nordland fylke, til tross for betydelig lavere folketall. Dette kommer sikkert av at det er mange lokale sykehus i Nordland som ikke er inkludert. En del av pasientene er trolig behandlet ved disse og er dermed ikke med i undersøkelsen. I Troms og Sør-Trøndelag er antallet som er gjenfunnet mer i samsvar med antall meldte tilfeller. Dersom pasientene hadde vært innmeldt til MSIS med personnummer, ville det vært mye enklere å finne dem igjen i sykehusenes journalarkiver. Dette blir nå gjort, slik at fremtidige undersøkelser vil være mye lettere å gjennomføre.
Det var tatt røntgen thorax av bare 24 av de 52 bakteriemipasientene. Ni av disse hadde pneumoni, men fire av disse hadde ikke luftveissymptomer. Ti bakteriemibarn hadde luftveissymptomer uten at det ble tatt røntgen thorax. Dette viser at man trolig hadde funnet flere med pneumoni hvis røntgen thorax hadde vært tatt oftere.
I en oversikt over invasive pneumokokkinfeksjoner i Norge innmeldt til MSIS i årene 1977 til 91 finnes en insidensrate på 18,3 per 100 000 barn per år i aldersgruppen 0 – 1 år og 3,9 for aldersgruppen 0 – 15 år (6). I en svensk retrospektiv undersøkelse var insidensraten 25,8 per 100 000 barn per år i alderen 0 – 1 år, og rundt 2 per 100 000 barn per år i alderen 2 – 19 år (4). Tilsvarende tall er funnet i Sveits (3). Disse tallene er noenlunde sammenliknbare med våre. I den svenske undersøkelsen hadde 25 % av pasientene meningitt (4), i den sveitsiske 42 % (3), i det norske landsmaterialet 32 % (6), mens det gjaldt 33 % av pasientene i vår undersøkelse.
I en prospektiv finsk undersøkelse hvor primærleger ble oppfordret til å ta blodkultur på mistanke om invasiv bakteriell infeksjon, er det funnet en insidensrate av invasive pneumokokkinfeksjoner på 45,3 per 100 000 barn per år for dem under to år, raten var 8,9 for alle barn under 16 år (1). Andel meningitt var her 11 %. På denne måten får man registrert mange bakteriemier som i andre land ville blitt behandlet med perorale antibiotika utenfor sykehus uten at det var tatt blodkultur, eller som ville gått over av seg selv uten behandling. Dette er nok hovedårsaken til de store forskjellene i forhold til vårt studie. De svenske og sveitsiske undersøkelsene likner mer vår, og resultatene er mer i samsvar.
Penicillinresistens for pneumokokker i USA og resten av Europa har de siste årene økt fra 5 – 15 % i 1992 (7) til 20 – 25 % i 1996 (8, 9), og har til og med passert 50 % i mange områder i USA og Europa (10). I vårt materiale var alle stammene sensitive for penicillin. I Norge er forekomsten av invasive pneumokokkstammer med nedsatt følsomhet for penicillin økende, mens resistente stammer er nærmest fraværende dersom ikke pasienten har oppholdt seg i utlandet (11).
Den totale letalitet for alle pasientene var 9 %, mens forekomsten av sekvele var 7 %. Dette er i samsvar med andre undersøkelser (3, 4).
Som forventet var CRP-nivået ved innkomst avhengig av sykehistoriens lengde, idet pasientene med lengst sykehistorie hadde høyest verdi (tab 3). Hos hele 15 av de 46 pasientene hvor CRP var målt, ble det funnet en verdi på under 50 mg/ml ved innkomst. Dette viser at man fortsatt må stole på den kliniske vurderingen av pasientene, og spesielt være på vakt når det dreier seg om barn med tilgrunnliggende risikofaktorer.
Tabell 3
Sirkulatorisk og ventilatorisk status ved innkomst hos barn med invasiv pneumokokkinfeksjon, relatert til forløp
|
Frisk |
Sekvele/Død |
|
| Sirkulasjon |
| Normal |
59 |
6 |
|
| Nedsatt |
5 |
6 |
P = 0,003 |
| Ventilasjon |
| Normal |
52 |
4 |
|
| Hypo- eller hyperventilasjon |
12 |
8 |
P = 0,003 |
Forstyrrelser i sirkulasjonen og/eller ventilasjonen er relatert til dårlig prognose (tab 2). Disse variabler angir langtkommet sykdom på samme måte som det er vist for meningokokkinfeksjoner (12). Ved slike fysiologiske avvik er det spesielt viktig at pasientene får intensiv behandling og overvåking.
Tabell 2
Forhold mellom predisponerende faktor og utfall hos barn med invasiv pneumokokkinfeksjon. P er ikke signifikant. Ved statistisk beregning er gruppene sekvele og død slått sammen, da tallene ellers vil være for små til statistisk analyse
| Predisponerende |
|
Utfall |
Sum |
| Frisk |
Sekvele |
Død |
| Faktor til stede |
|
|
Nei |
39 |
4 |
2 |
45 |
| Ja |
25 |
1 |
5 |
31 |
Forekomsten av alvorlig invasiv pneumokokksykdom i Norge er økende, og det er derfor behov for en mer effektiv vaksine (13). Dagens vaksine mot pneumokokker er ikke indisert hos barn under to år pga. dens svake immunogenitet i denne gruppen (14). Det er indisert å vaksinere pasienter som er over to år og har nedsatt miltfunksjon, nedsatt infeksjonsforsvar, kronisk lunge- eller hjertesykdom eller lekkasje av spinalvæske. Vaksinen inneholder 23 serotyper, som vil dekke ca. 85 % av de invasive isolatene i vårt område (15).
Nylig ble den første kliniske studien på bruk av konjugert pneumokokkvaksine offentliggjort, og den viser svært oppløftende resultater. Dette er en case control-studiepå 37 000 spedbarn hvor en heptavalent pneumokokkvaksine viste seg å være 92,6 % effektiv mot invasive pneumokokkinfeksjoner hos små barn (16). Denne vaksinen vil være beskyttende mot de pneumokokkstammer som forårsaker rundt 85 % av alle pneumokokkinfeksjoner. Vaksinen ser ut til å redusere antall tilfeller med otitis media med 8 % (17). Denne vaksinen er foreløpig under utprøvning, men vil sannsynligvis komme i vanlig bruk i løpet av kort tid. Dersom den holder hva den lover, vil problemet med invasive pneumokokkinfeksjoner kunne reduseres betydelig, slik som vaksinen mot Hemophilus influenzae serotype B nærmest har eliminert invasive infeksjoner med denne bakterien.