Det er nå 11 år siden det såkalte Lønning I-utvalget kom med sine første anbefalinger om hvordan prioritering børskje i den norske helsetjenesten (1). Med ventelisteforskriften (2) som kom noen år etterpå, ville Sosial- oghelsedepartementet omsette prinsippene i praktisk handling ved å kreve at hver pasient som ble henvist tilspesialisthelsetjenesten, skulle vurderes og settes på en særskilt liste dersom han/hun tilfredsstilte kriteriene til åkomme i prioritetsgruppe 2 og vedkommende ikke hadde fått behandling innen seks måneder. Prioritetsgruppe 2 omfatterpasienter der "tiltak [som] er nødvendig i den forstand at svikt får katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser pålengre sikt". Siden da har ventelistegarantien, som den etter hvert kom til å hete, vært et stadig problem for alle somhar vært involvert - fra ulike helseministre til helsepersonell. Vi har regelmessig fått høre om et urovekkende antall"garantibrudd" som man snart skulle ha under kontroll, at man ville utrede prioriteringsprinsippene på ny, at man villeutvide garantien til å gjelde alle pasienter, at man har strammet inn kriteriene osv. Det er i årenes løp kommet flerepublikasjoner (2-4) som vurderer ulike sider av ordningen, og alle konkluderer med at hovedproblemet synes å være atventeliste- og garantiforskriftene ikke har latt seg innpasse i sykehusenes hverdag slik det var tenkt.
I dette nummer av Tidsskriftet tar Olaug Lian & Ivar Sønbø Kristiansen for seg problematikken på ny (5). De harstilt en rekke spørsmål til overleger og oversykepleiere med ansvar for å prioritere for å se om det er noen forskjellmellom kjønnene når det gjelder ventetidsreformen, om holdningen til reformen har sammenheng med problemer med å tolkereglene, med antall garantibrudd o.a. En del av resultatene er foruroligende. Bl.a. sier 13% at de kan gi pasienterfeil diagnose for å få vedkommende inn under garantien, 80% sier at de pga. garantien opplever å måtte prioritere enpasient foran en annen selv om det medisinsk sett burde vært omvendt, og 55% mener at de må gi tilbud om behandling sompasienten egentlig ikke burde hatt, fordi legen må innrette seg etter garantibestemmelsene.
Samtidig mener mer enn 90% at det er sykdommens alvorlighet og faren for død og invaliditet, pasientens plager ogfunksjonssvikt samt utsiktene til bedring ved behandlingen som bør tillegges størst vekt ved prioritering. Disseresultatene slår oss med undring, fordi det er nettopp disse forhold som det legges vekt på i ventelisteforskriften ognå senest i ventetidsgarantiforskriften (5, 6). Byråkratene i departementet har med andre ord de samme intensjoner somde som har ansvar for de daglige prioriteringsbeslutningene. Allikevel faller forskriftene på steingrunn.
De negative holdningene til forskriftene er ikke så enkle å forklare. Det går tydelig frem av undersøkelsen (5) atleger er mer negative enn sykepleiere, noe som kan ha sammenheng med ulike roller tradisjonelt, med den ene somarbeidsleder og den andre som en som utfører legens forordninger. Man kan mistenke at ønsket om faglig autonomi og liteinnblanding utenfra fører til negative holdninger til garantisystemet, noe som igjen fører til la-det-skure-holdningermht. om garantipasientene blir behandlet i tide eller ikke. Ingen har kunnet påvise noen sammenheng mellom antallgarantibrudd, tildelte ressurser, antall legestillinger, antall behandlede pasienter eller andre ytre parametere somskulle kunne forklare dette.
Lian & Kristiansen (5) vektlegger at byråkratiske regler må ha legitimitet hos dem de angår for at de skal oppfattessom positive og etterleves. I dette perspektivet kan holdningene være en skjult protest mot ytre forsøk på styring. Menmotstanden mot ventelisteforskriftene er kanskje bare et foreløpig tegn på uvilje mot forsøk på påvirkning utenfra oginnskrenkning av legens tradisjonelle posisjon som utøver av et fritt yrke. Legenes virksomhet har generelt vært styrtav den hippokratiske ed og legeloven. Begge gir legen vidt ansvar og vide fullmakter, annerledes enn det som gjelderfor andre typer helsepersonell. Statlige krav om økt regulering av spesialisthelsetjenesten og styring med sykehusetsressurser kan komme til støte kraftig an mot legenes oppfatning av hva som bør gjøres for pasientene, bl.a. når detgjelder kostbare behandlingsformer, selv om slike konflikter egentlig har vært forbausende få. Og hvordan vil det bliopplevd dersom den nye loven om helsepersonell blir vedtatt? Da vil leger og andre yrkeskategorier bli stilt likt iforhold til svært mange oppgaver og plikter som hittil har vært legens alene, bl.a. plikten til å yte øyeblikkelighjelp, til å føre journal m.m. (7). Kan vi etter hvert vente oss andre og dypere konflikter med rot i myndigheters ogarbeidsgiveres ønsker om å påvirke hva legene skal gjøre?
Hroar Piene